Il ruolo della dilatazione empirica nei pazienti con disfagia con endoscopia normale

La disfagia si riferisce tipicamente alla sensazione di cibo bloccato nella gola o nel torace (disfagia esofagea) così come la difficoltà con l'inizio della deglutizione (disfagia orofaringea). È tipicamente classificato in disfagia orofaringea ed esofagea. La disfagia orofaringea è tipicamente il risultato di una malattia neuromuscolare e di un tumore maligno della testa e del collo e nella maggior parte dei casi può essere diagnosticata sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo. I pazienti con disfagia esofagea possono essere ulteriormente suddivisi in due gruppi; quelli con evidenti anomalie della mucosa esofagea o della motilità all'endoscopia e quelli con risultati normali all'esame endoscopico.

La diagnosi e il trattamento dei pazienti con disfagia e reperti anomali all'endoscopia sono stati ampiamente studiati e sono state utilizzate linee guida pratiche ben definite sull'argomento. Al contrario, la strategia di gestione per il gruppo di pazienti con disfagia di tipo esofageo e un esofago che appare normale all'endoscopia superiore (DNE) è stata oggetto di controversia per oltre un decennio. Si pensa che quei pazienti con DNE rientrino in diverse categorie, quelli con stenosi e anelli molto sottili nell'esofago che non si vedono durante l'endoscopia, così come i pazienti con malattia da reflusso non erosiva, esofagite eosinofila, disturbi della motilità primaria dell'esofago, e infine quelli con disfagia "funzionale" (nei quali non è possibile identificare alcuna causa). Diversi approcci sono stati sostenuti per la valutazione e il trattamento dei pazienti con DNE, tra cui una sperimentazione di terapia con inibitori della pompa protonica, l'ottenimento di biopsie casuali per escludere l'esofagite eosinofila e la malattia da reflusso non erosiva, il rinvio per la manometria e il monitoraggio del pH esofageo, nonché il monitoraggio empirico del dilatazione esofagea con bougie di grosso calibro. Di queste opzioni, la dilatazione esofagea empirica con un bougie di grande diametro è stato l'approccio di gestione iniziale raccomandato dalle più recenti linee guida AGA e da molti esperti nel campo dell'esofagogia, per il trattamento della DNE.

La prova iniziale per la dilatazione esofagea empirica nei pazienti con DNE è venuta da uno studio retrospettivo di Marshal et al, che ha scoperto che il 50% dei pazienti ha sperimentato un miglioramento sostenuto dei sintomi dopo la dilatazione con un bougie di grande diametro. Questo è stato seguito da uno studio controllato randomizzato condotto da Colon e colleghi, che ancora una volta hanno trovato un vantaggio significativo nella dilatazione empirica del bougie esofageo. Tuttavia, due studi randomizzati a metà degli anni 2000 non hanno trovato alcun beneficio nella dilatazione esofagea empirica; sebbene i metodi di dilatazione utilizzati in questi studi differissero da quelli utilizzati da Marshal e Colon et al. Nonostante questi risultati contrastanti, la dilatazione empirica continua ad essere popolare tra i gastroenterologi della comunità ed è percepita come un intervento sicuro ed efficace per il trattamento di pazienti con DEN. Un recente studio di Olson et al ha rilevato che la dilatazione empirica per DNE è stata eseguita più comunemente della dilatazione per dilatazione per stenosi esofagee negli Stati Uniti ed è associata a un tasso di complicanze dello 0,65%. Inoltre, nell'attuale era di pressione finanziaria sulla comunità medica, la dilatazione empirica per DNE al momento della prima endoscopia superiore diagnostica potrebbe portare a un risparmio significativo se è efficace nell'alleviare i sintomi; eliminando la necessità di ulteriori test diagnostici, farmaci e ripetere l'endoscopia.

Con questo in mente, il nostro obiettivo è condurre uno studio controllato randomizzato che valuti il ​​ruolo della dilatazione empirica nei pazienti con DNE, per aiutare a colmare le lacune esistenti nella letteratura medica. In particolare, mancano studi precedenti riguardo a tre punti importanti. In primo luogo, la manometria esofagea e il monitoraggio del pH non sono stati eseguiti in modo uniforme sui pazienti; questo test è fondamentale per escludere i disturbi della motilità esofagea e la malattia da reflusso non erosiva, che si ritiene siano cause di DNE. In secondo luogo, le biopsie esofagee non sono state eseguite in nessuno degli studi; questa è diventata una parte standard della valutazione di tutti i pazienti con DNE negli ultimi 5 anni, poiché l'esofagite eosinofila e la malattia da reflusso non erosiva possono portare a disfagia e possono essere perse senza un esame microscopico della mucosa esofagea. Infine, nessuno degli studi ha utilizzato un questionario sulla disfagia standardizzato e convalidato, come il Mayo Dysphagia Questionnaire (MDQ) per valutare i sintomi.