Monitoraggio della microcircolazione sublinguale in terapia intensiva (MICRODAIMON)

Lo scopo di questo studio è valutare quotidianamente la microcircolazione e l'ossigenazione tissutale in tutti i pazienti critici ricoverati in terapia intensiva per un periodo di nove mesi, al fine di valutare la prevalenza delle anomalie della perfusione microvascolare e la loro relazione con: esiti, malattia di base, durata di ospedalizzazione, parametri clinico-laboratorio ed emodinamici comunemente misurati, indici di gravità clinica e predittori di mortalità (SAPS II , APACHE II , SOFA score , PIRO score ), gli interventi terapeutici fanno parte della comune pratica clinica (fluidi, sedazione, vasopressori, inotropi , anticoagulanti, terapia renale sostitutiva, trasfusioni di sangue). Al fine di attuare un confronto tra condizioni normali e patologiche, verrà valutata "una tantum" la microcircolazione sublinguale e l'ossigenazione tissutale in 35 volontari sani.

ANALISI STATISTICA: Verranno utilizzate statistiche descrittive per descrivere la popolazione di pazienti reclutati. La prevalenza delle anomalie del microcircolo sarà valutata nella popolazione generale e in distinti sottogruppi di pazienti in base alla malattia di base. Curve operatore ricevente (ROC) Le curve saranno utilizzate per determinare i valori di cut-off per le variabili microcircolatorie correlate a morbilità e mortalità. Verrà valutata la correlazione tra variabili e Microcircolatorio: parametri emodinamici e di laboratorio, durata della degenza in TI/ospedale, APACHE II, SAPS II, mortalità, SOFA, PIRO score (quest'ultimo per i pazienti settici). L'analisi multivariata sarà utilizzata per valutare l'associazione tra alterazioni del microcircolo e altre variabili. Le differenze microcircolatorie tra i vari sottogruppi (differenziati per esito, malattia di base, indici di gravità, terapie; in caso di sepsi: sede di infezione) saranno valutate mediante t-test (per variabili normalmente distribuite) o con test non parametrici per variabili non normalmente distribuite.

MATERIALI E METODI: La Terapia Intensiva è suddivisa in tre sottounità: Terapia Intensiva Respiratoria, Terapia Intensiva Medica e Terapia Traumatologica da 4 posti letto ciascuna. Tutti i pazienti ricoverati in ciascuna subunità sono stati monitorati giornalmente dal ricovero fino alla dimissione per un periodo di 3 mesi. Le subunità saranno incluse nello studio non contemporaneamente ma in sequenza in modo che il periodo totale di monitoraggio sia di 9 mesi. Al fine di attuare un confronto tra condizioni normali e patologiche, vengono valutate la microcircolazione sublinguale e l'ossigenazione tissutale in 35 volontari sani, che saranno adeguatamente informati sulle finalità e modalità dello studio e daranno il loro consenso scritto. Il confronto tra volontari sani e pazienti è necessario perché non sono ancora stati stabiliti i valori normali dei parametri del Microcircolo. Va notato che tutti i volontari sani saranno reclutati all'interno dell'attuale staff di terapia intensiva e le misurazioni verranno eseguite una sola volta. Entro le prime 12 ore dopo il ricovero e ogni 24 ore per tutta la durata del ricovero, viene valutata la microcircolazione sublinguale utilizzando la tecnica di imaging sidestream in campo oscuro (SDF) attualmente utilizzata nel nostro Dipartimento (Microscan, Microvision Medical, Amsterdam, Paesi Bassi). Studio della microcircolazione contestualmente sublinguale, l'ossigenazione dei tessuti sarà valutata mediante spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS), già ampiamente utilizzata nella nostra pratica clinica (InSpectra ™ Model 650; Hutchinson Technology Inc., Hutchinson, MN, USA, nr. stato inventario: 15852). Per ogni paziente verranno raccolti i seguenti dati: età, sesso, diagnosi, APACHE II, SAPS II, anamnesi pregressa (ipertensione arteriosa, diabete mellito, insufficienza renale cronica, cardiovascolare, cerebrovascolare, cirrosi epatica, deficienze immunitarie, terapia con beta- bloccanti, Nitro), risultati dei test microbiologici, punteggio SOFA, punteggio PIRO (pazienti settici), durata della degenza in ospedale e in terapia intensiva, esito. Quotidianamente verranno raccolti i parametri valutati routinariamente nella pratica clinica: temperatura corporea, frequenza cardiaca, pressione arteriosa media, parametri emodinamici (dove già esiste il catetere femorale) Indice cardiaco (IC), volemia intratoracica (ITBVI), EVLWI), emogasanalisi parametri (pH, PaO2, PaCO2, BE, PaO2/FiO2, lattati); bilancio idrico, diuresi; emocromo completo (emoglobina, ematocrito, globuli bianchi, globuli rossi, PLT), creatinina, glucosio (dal sangue arterioso prelevato per analisi abgs), bilirubina totale, PCR, procalcitonina (se presente), INR, PT, PTT, fibrinogeno; terapie: analgo-sedazione, inotropi, vasopressori, emotrasfusioni, fluidi. VALUTAZIONE DEL MICROCIRCOLO Dopo aver rimosso eventuali secrezioni con una garza, la sonda verrà applicata delicatamente sulla mucosa sublinguale senza esercitare una pressione eccessiva. Ad ogni punto temporale, verranno registrati video da 3-5 siti diversi della durata minima di 10 secondi ciascuno. Dopo aver assegnato un numero casuale, le immagini saranno analizzate con un software dedicato e, secondo i criteri stabiliti in una tavola rotonda di esperti nel 2007 [17], stabilite le seguenti variabili: De Backer score, Total Vessel Density (TVD) e cuori Perfused Vessel Density (PVD), che indica la densità dei vasi perfusi; Microvascular Flow Index (MFI) e Proportion of Perfused Vessels (PPV), indici di qualità della perfusione; Flow Heterogeneity Index (HI), indice di omogeneità della distribuzione dei flussi. Le immagini saranno anche analizzate utilizzando l'ICU GlycoCheck (Maastricht University Medical Center, Maastricht, Paesi Bassi, www.glycocheck.com) per ottenere il valore della Perfused Boundary Region (PBR, micron), che rappresenta lo spessore del permeabile del glicocalice che permette la penetrazione degli eritrociti, indice di danno del glicocalice. VALUTAZIONE DELL'OSSIGENAZIONE DEI TESSUTI L'ossigenazione dei tessuti viene valutata a riposo e durante un test di occlusione vascolare dell'avambraccio. La sonda NIRS sarà posizionata a livello dell'eminenza tenar e del bracciale di uno sfigmomanometro attorno all'avambraccio; Dopo 3 minuti dalla stabilizzazione del segnale, il bracciale viene gonfiato ad una pressione di 40 mmHg superiore a quella sistolica del paziente per bloccare il flusso sanguigno. Aspetterete in modo che la discesa di StO2 fino al 40% prima di sgonfiare il bracciale. Il tasso di discesa della fase ischemica di StO2 (StO2 downslope) è un'indicazione dell'estrazione e del consumo di O2; la velocità di risalita durante la riperfusione (StO2 upslope), insieme all'area sotto la curva durante il successivo stadio di iperemia reattiva (AUC StO2), è un'indicazione della reattività del microcircolo. Va notato che il test di occlusione vascolare è assolutamente innocuo, perché la fase di ischemia è troppo breve (di solito 2-3 minuti al massimo) per causare un eventuale danno ischemico ai tessuti dell'arto. L'indice di emoglobina tissutale (THI), che riflette il contenuto di Hb nel volume dei tessuti muscolari valutato dalla sonda, dipende non solo dai livelli ematici di Hb, ma anche dalla densità dei capillari perfusi.

Infine verrà effettuata la valutazione del glicocalice e verrà confrontato tra volontari, pazienti critici settici e pazienti critici non settici.