Chirurgia pediatrica nell'Africa subsahariana (PaedSurgAfrica)

introduzione

Collaborazioni di ricerca

PaedSurg Africa mira a reclutare chirurghi e professionisti sanitari alleati che intraprendono interventi di chirurgia neonatale e pediatrica (PS) in tutta l'Africa sub-sahariana (SSA), un'area fortemente trascurata nella definizione delle priorità della salute globale. Tali collaborazioni di ricerca vengono sempre più utilizzate come metodo altamente efficace ed efficiente per raccogliere dati prospettici di grandi volumi in un breve periodo di tempo. Un grande incentivo al reclutamento sarà la co-paternità di gruppo etico dei risultati pubblicati per tutti i collaboratori della ricerca.

Chirurgia Pediatrica Globale

Nel 2015, la Lancet Commission on Global Surgery (LCoGS) ha evidenziato che 5 miliardi di persone in tutto il mondo non hanno accesso a cure chirurgiche sicure e convenienti. Lo stesso anno, l'Assemblea Mondiale della Sanità (Risoluzione 68.15) ha incorporato la chirurgia d'urgenza ed essenziale e le cure anestetiche all'interno della "Copertura Sanitaria Universale". In accordo con questo, sono sorti piani per aumentare esponenzialmente l'accesso alle cure chirurgiche nei paesi a basso e medio reddito (LMIC). La chirurgia pediatrica deve ancora essere formalmente riconosciuta all'interno di questi piani nonostante i bambini costituiscano fino al 50% della popolazione nei LMIC.

SSA ha il più alto bisogno insoddisfatto di cure chirurgiche al mondo con 41 milioni di casi all'anno (29% del fabbisogno mondiale insoddisfatto). Il 9% del carico chirurgico globale della malattia è attribuibile ad anomalie congenite. Si stima che ogni anno 2,6 milioni di bambini nascano con un'anomalia congenita nella SSA.

Quindi, affinché il mondo possa raggiungere l'obiettivo LCoGS di una copertura dell'80% delle cure chirurgiche entro il 2030, è necessario concentrarsi sull'aumento delle cure neonatali e PS nella SSA, dove risiede una parte significativa del carico della malattia chirurgica.

Ad oggi sono stati pubblicati dati limitati su neonatale e PS in SSA. Nwomeh et al. hanno intrapreso una revisione sistematica e una meta-analisi della chirurgia neonatale nella SSA e hanno identificato solo 13 studi prospettici e 38 studi retrospettivi tra il 1995 e il 2014. La maggior parte di questi erano singoli studi istituzionali, molti con un numero limitato. I risultati evidenziano scarsi risultati con tassi di mortalità superiori al 50-100% per condizioni come la gastroschisi, che ha tassi di mortalità costantemente inferiori al 4% nei paesi ad alto reddito. Allo stesso modo, la letteratura limitata sulla PS nella SSA evidenzia esiti significativamente peggiori per condizioni comuni come appendicite, intussuscezione ed ernia inguinale.

La chirurgia è stata ampiamente trascurata nella definizione delle priorità e dei finanziamenti per la salute globale, probabilmente a causa della percezione di costi proibitivi e della complessità delle cure. Al contrario, recenti studi di economia sanitaria hanno ampiamente dimostrato il rapporto costo-efficacia complessivo delle procedure di PS; ad esempio, investire in una riparazione pediatrica dell'ernia inguinale è simile alla somministrazione di un vaccino antitetanico o al trattamento di un paziente affetto da malaria in termini di anni di vita aggiustati per la disabilità (DALYS)/US$.

Questo studio mira a raccogliere dati prospettici su cinque condizioni neonatali e PS comuni in SSA, che hanno tutte una bassa morbilità e mortalità (M&M) nei paesi ad alto reddito (HIC), ma hanno riportato esiti peggiori in SSA. Sarà il primo studio di coorte neonatale e PS in SSA e formerà senza dubbio uno dei più grandi set di dati prospettici in questa regione del mondo.

Le cinque condizioni da studiare sono la gastroschisi, la malformazione anorettale, l'appendicite, l'ernia inguinale e l'intussuscezione.

Gastroschisi

L'incidenza della gastroschisi è in aumento in tutto il mondo, così come il numero di questi pazienti che si presentano in ospedale in SSA. A Pretoria, in Sud Africa, dall'inizio degli anni '80 alla fine degli anni '90 c'è stato un aumento di 35 volte nei pazienti che presentavano gastroschisi. Centri come Harare, Zimbabwe, riferiscono di ricevere fino a 3-4 casi a settimana. La vera incidenza della gastroschisi è sconosciuta nella SSA, tuttavia gli studi suggeriscono che l'incidenza, almeno in alcune regioni, sembra essere simile alle HIC. Con una prevalenza di 5,4/10.000 nati, possiamo stimare che 1440 casi nasceranno ogni mese in SSA.

I tassi di mortalità per gastroschisi sono diminuiti drasticamente nei paesi HIC, dal 60% negli anni '60 a meno del 4% di oggi. Ciò è il risultato di miglioramenti nella rianimazione neonatale e nella gestione perioperatoria, nella consapevolezza di complicanze come la sindrome compartimentale addominale e nella fornitura di nutrizione parenterale (PN). La gastroschisi è stata suggerita come procedura di riferimento per la capacità di chirurgia neonatale in contesti con risorse limitate perché di solito non ci sono comorbilità, tuttavia la condizione mette alla prova tutti gli elementi chiave che vanno nella gestione di successo di un neonato con una condizione chirurgica.

I dati disponibili sulla gastroschisi nella SSA suggeriscono esiti significativamente peggiori rispetto alla HIC. I tassi di mortalità sono stati riportati come: 60% Malawi, 57-75% Nigeria, 84-100% Zimbabwe, 100% Uganda, 100% Costa d'Avorio. La mortalità in Sud Africa è inferiore al 12-43%. In un'indagine internazionale sulla gastroschisi, due terzi delle 25 istituzioni della SSA hanno dichiarato che il loro tasso di mortalità era >75% e il restante terzo ha dichiarato che era compreso tra il 50 e il 75%.

C'è una grande variazione nella gestione della gastroschisi in tutto il mondo e anche tra i chirurghi all'interno della stessa istituzione. I tassi di chiusura primaria variano dal 16%, in particolare nei centri in cui è stato adottato l'uso routinario di silos preformati (PFS), al 92%. La maggior parte della chiusura graduale in SSA viene effettuata utilizzando un silo chirurgico; I PFS sono meno utilizzati a causa della mancanza di disponibilità e formazione. Alcuni chirurghi raccomandano cure palliative primarie nell'ASS. Uno studio di controllo randomizzato sulla chiusura primaria rispetto alla PFS ha riportato che hanno esiti simili, tuttavia con quest'ultima c'è una tendenza verso un minor numero di giorni di ventilazione. Una meta-analisi ha evidenziato che gli studi con minor bias di selezione mostrano che la PFS è associata a un minor numero di giorni di ventilazione (P

Ci sono molte sfide affrontate da un chirurgo in SSA. I pazienti sono spesso nati morti senza diagnosi prenatale e quindi la presentazione è ritardata con conseguente ipotermia, sepsi, ipovolemia e compromissione intestinale. Esiste una tendenza naturale per i bambini con gastroschisi a nascere prematuramente; ad Harare il 43% era pretermine e il 72% lo era

Alcuni centri come l'University of Nigeria Teaching Hospital hanno introdotto un protocollo per garantire un'efficiente rianimazione e cura pre e post operatoria, conservazione del calore corporeo, decompressione dello stomaco con sondino nasogastrico, evacuazione del meconio, supporto respiratorio e nutrizione parentale . Di conseguenza il loro tasso di mortalità è sceso dal 65% al ​​35%. Tuttavia, Hadley osserva che a Durban, nonostante l'accesso a NICU e PN, la mortalità complessiva è ancora del 43%, con la sepsi come principale causa di morte. Sottolineano l'importanza di una meticolosa assistenza in linea centrale e la necessità di migliorare l'assistenza prenatale e il parto all'interno di un centro di chirurgia pediatrica terziario. Un protocollo incentrato sulla rianimazione precoce e aggressiva, sull'evitamento della sindrome compartimentale, sull'accesso IV appropriato e sugli interventi nutrizionali proattivi può aiutare la SSA a iniziare a realizzare i miglioramenti nei risultati osservati nell'HIC negli ultimi 55 anni. L'attuazione di tali interventi dovrebbe avere un effetto a catena per rafforzare il sistema sanitario neonatale nella SSA e quindi aiutare a migliorare i risultati per tutti i neonati con condizioni chirurgiche.

Malformazione anorettale

La prevalenza alla nascita delle malformazioni anorettali (ARM) è stata riportata come 1:1.500 - 1:5.000 in Sud Africa. Nelle pubblicazioni istituzionali di tutto il SSA, il numero di casi varia da 1 a 3 casi al mese. Le ARM sono una delle emergenze neonatali più comuni che si presentano agli ospedali della SSA: 9,5% di neonati chirurgici in Tanzania, 13,4% di malformazioni congenite in Nigeria.

La mortalità in HIC è scesa dal 23% negli anni '40 a meno del 3% oggi. La mortalità è stata documentata tra il 18,5 e il 20% in Nigeria, con la maggior parte dei decessi correlati a sepsi travolgente, insufficienza respiratoria e cardiopatia cianotica. A differenza della gastroschisi, il 50% dei casi è associato ad altre anomalie: VACTERL (vertebrale, anorettale, cardiaco, tracheoesofageo, renale e degli arti). Altre sfide includono la presentazione tardiva (2-5 giorni), il basso peso alla nascita (38% < 2,5 kg) e la mancanza di strutture adeguate per l'UTIN.

La gestione dipende dal tipo di anomalia con ARM basso tipicamente gestita con un'anoplastica primaria e anomalie superiori che richiedono una colostomia primaria seguita da un'anorectoplastica sagittale posteriore (PSARP) entro il primo anno di vita e successiva chiusura della colostomia. La colostomia sigmoidea divisa è preferita per evitare la fuoriuscita di feci dall'arto prossimale nella sacca distale, tuttavia alcuni centri in SSA intraprendono colostomie ad ansa. Lukong et al. hanno evidenziato il loro miglioramento nei risultati a seguito di un cambiamento nella pratica da una colostomia ad ansa trasversale a una colostomia sigmoidea divisa con PSARP ritardato. In alcuni centri si utilizza l'anestesia locale per eseguire la colostomia, riducendo i rischi associati all'anestesia generale dove le risorse sono limitate.

Udefiagbon et al, evidenziano i problemi con una colostomia, in particolare in un ambiente a basso reddito: escoriazione della pelle, infezione della ferita, sepsi, prolasso, perdite di liquidi ed elettroliti e scarsa accettazione da parte degli operatori sanitari. Presentano risultati impressionanti per il PSARP primario intrapreso durante la prima settimana di vita. Gli autori sostengono i benefici della riduzione del tasso di infezione a causa della natura sterile del meconio e dell'evitamento di una procedura prolungata in 3 fasi, che è più costosa e spesso irrealizzabile per le famiglie africane. Tuttavia, questa pratica richiede un'anestesia neonatale sicura, chirurghi qualificati e buoni standard di assistenza perioperatoria. Olivieri et al hanno descritto una tecnica PSARP modificata utilizzata in Eritrea per ridurre il rischio di infezione della ferita perianale dove lasciano un moncone rettale di 3 cm, che viene tagliato dopo 2 settimane. Poenaru et al. sostengono di eseguire un'anoplastica più ampia, che è meno soggetta a stenosi, poiché la dilatazione regolare e il follow-up possono essere difficili in questo contesto.

Questo studio catturerà la gestione e i risultati perioperatori primari per i pazienti che presentano ARM. La morbilità a lungo termine, inclusa l'incontinenza fecale, la stenosi anale, la costipazione, i problemi urinari ed eiaculatori e gli esiti di successivi interventi chirurgici esulano dal mandato di questo studio.

Appendicite

L'appendicite acuta è una delle cause più comuni di addome acuto nei bambini di tutto il mondo. In Etiopia l'appendicite rappresenta il 12% della chirurgia pediatrica d'urgenza e in Congo costituisce il 30% della chirurgia viscerale pediatrica. La mortalità per appendicite è fino al 4% in alcuni contesti SSA e la morbilità è elevata con tassi di infezione della ferita fino al 60% e deiscenza della ferita fino al 25%. Al contrario, la mortalità per appendicite nei HIC è dello 0,04% e solo dello 0,006% nei bambini di età compresa tra 9 e 19 anni. Il LCoGS ha elencato la laparotomia come una delle tre procedure guida che devono essere sicure e disponibili presso tutte le istituzioni che forniscono assistenza di primo livello.

Ci sono una serie di sfide per la gestione dei bambini con appendicite acuta nel contesto SSA. I bambini si presentano in ritardo con tassi di perforazione del 25-67%; il reintervento per sepsi intra-addominale raggiunge il 40%. Le diagnosi differenziali nella SSA sono più varie. In America, l'82% delle peritoniti nei bambini è secondario ad appendicite mentre nei bambini SSA si presenta con peritonite secondaria a perforazione tifoide, tubercolosi e ascariasi. Spesso mancano gli antibiotici appropriati, la terapia intensiva pediatrica, gli emoderivati ​​e la nutrizione dei genitori. L'HIV può avere un impatto sullo spettro e sulla gravità dell'infezione chirurgica nei bambini africani.

Ernia inguinale

La riparazione dell'ernia inguinale pediatrica (PIHR) è l'operazione più comunemente eseguita in tutto il mondo. L'incidenza arriva fino al 5% dei neonati a termine e al 30% dei prematuri. È ampiamente considerata una procedura di base ed essenziale che dovrebbe essere disponibile a tutti e tuttavia è in gran parte non disponibile in SSA. Le ernie inguinali complicate rappresentano una minaccia per la vita del bambino e una notevole morbilità, che potrebbe essere evitata mediante una gestione tempestiva di quella che altrimenti sarebbe una procedura semplice. I neonati sono a maggior rischio di ritardo; Zamakhshary ha scoperto che attendere più di 2 settimane per un PIHR ha raddoppiato il rischio di incarcerazione in questa fascia di età.

Nello studio di Ein su 6361 riparazioni di ernia inguinale pediatrica in Canada non ci sono stati decessi, tasso di recidiva dell'1,2%, tasso di infezione della ferita dell'1,2% e tasso di atrofia testicolare dello 0,3%. In questo studio, il 12% si è presentato come incarcerato, ma solo l'1% ha richiesto un intervento chirurgico d'urgenza per un'ernia irriducibile e 2/6361 hanno richiesto una resezione intestinale. Ergogan ha riportato risultati simili in Turchia.

Nella SSA, i ritardi nella presentazione e la mancanza di capacità chirurgica spesso determinano una percentuale maggiore di ernie pediatriche complicate. In Nigeria, gli esiti sono stati riportati come: mortalità 2,4%, resezione intestinale 7%, cancrena testicolare 15% e infezione della ferita 15%. Un altro centro ha riferito che nella loro coorte di bambini che si presentano

Intussuscezione

L'intussuscezione è una delle principali cause di ostruzione intestinale (IO) nei bambini. Uno studio dalla Nigeria ha riportato il 29% di IO da intussuscezione, il 22% da ARM e il 17% da PIH ostruito. L'incidenza in Sud Africa è paragonabile a HIC a 56/100.000 < 1 anno rispetto a 33-49/100.000 < 1 anno negli Stati Uniti. Gli studi pubblicati suggeriscono che le istituzioni in SSA vedono almeno un caso al mese.

In HIC la mortalità è bassa allo 0,1% in Europa e allo 0,4% negli Stati Uniti. I tassi di mortalità nella SSA variano ampiamente e sono stati riportati tra lo 0 e il 55%. Il tasso medio di mortalità in SSA è del 9,4%. Ci sono una serie di sfide nella gestione di un bambino con intussuscezione in SSA. Spesso si presentano in ritardo; Il 92% dei pazienti a Ile-Ife, Nigeria, presenta >24 ore. In Kenya la durata principale dei sintomi alla presentazione era di 5 giorni (1-14). È stato osservato che il ritardo mediano per coloro che sono morti (6,4%) è stato di 5 giorni contro i 3 giorni di coloro che sono sopravvissuti. Le infezioni del sito chirurgico dopo laparotomia per intussuscezione sono state riportate fino al 37,5%.

La gestione varia ampiamente in SSA. Negli HIC la maggior parte dei centri intraprende la riduzione del clistere aereo (AER) come gestione primaria nei casi senza peritonite, perforazione o shock non responsivo. Questo ha dimostrato di essere 1,48 volte più efficace della riduzione idrostatica (61% e 44% rispettivamente). I centri in SSA con accesso all'ARE riportano buoni tassi di successo; in uno studio in Ghana l'AER ha avuto successo nel 59-67% dei casi e il loro tasso di mortalità era del 2%. Notano che l'AER costa il 20% della tariffa per la gestione chirurgica. Uno studio dalla Nigeria riporta che offre una riduzione idrostatica al 40% dei casi, dove ha successo nel 64%. Evidenziano anche il notevole risparmio sui costi.

Ahmed et al in Egitto descrivono la loro semplice attrezzatura AER con un valore di rilascio della pressione a 120 mmHg. Riferiscono un tasso di successo dell'88,2% senza complicazioni. Wiersma e Hadley sostengono l'uso dell'ARE in sala operatoria, che ha migliorato il loro tasso di riduzione dal 22% al 53%.

Scopo:

Per confrontare i risultati di cinque comuni condizioni chirurgiche neonatali e pediatriche tra SSA e HIC.

Obiettivi:

1. Intraprendere il primo studio di coorte prospettico multicentrico in SSA per confrontare i risultati delle comuni condizioni chirurgiche pediatriche con i dati di riferimento degli HIC.
2. Identificare interventi appropriati al contesto e fattori perioperatori associati a un risultato migliore.
3. Formare una collaborazione di ricerca di chirurghi pediatrici e professionisti sanitari affini in tutta la SSA e contribuire a migliorare la capacità di ricerca.
4. Aumentare la consapevolezza e fornire supporto per le cure chirurgiche neonatali e pediatriche nell'ambito della priorità, pianificazione e finanziamento della salute globale.

Metodologia

Paternità:

PaedSurg Africa costituisce una rete di chirurghi e operatori sanitari alleati che lavorano con bambini che necessitano di intervento chirurgico in tutta l'Africa sub-sahariana. Questa metodologia si basa su un modello di partnership paritaria precedentemente descritto su Lancet e utilizzato da numerose collaborazioni nazionali e internazionali.

Alle riviste editoriali verrà chiesto di rendere tutti i coautori citabili su PubMed. Gli articoli saranno pubblicati sotto 'PaedSurg Africa Research Collaboration'. Alla fine dell'articolo i coautori saranno elencati sotto i seguenti titoli:

• Ricercatori principali: collaboratori che hanno contribuito al protocollo dello studio, all'analisi dei dati e alla stesura del manoscritto.
• Country lead: collaboratori che hanno reclutato diversi siti nel loro paese per contribuire allo studio.
• Investigatori locali: collaboratori che hanno ottenuto l'approvazione etica per il protocollo nel proprio centro e hanno raccolto dati presso il proprio sito, inclusa l'identificazione del paziente e il completamento dei dati con il follow-up della mortalità e delle complicanze.

Lo studio invita fino a tre ricercatori locali per istituto al mese di raccolta dati.

Reclutamento collaboratori:

Il reclutamento primario avverrà attraverso i contatti personali dei ricercatori principali, che abbracciano molti centri e paesi in tutta la SSA, e la mailing list della Pan-African Pediatric Surgical Association (PAPSA). I collaboratori della ricerca sono stati reclutati alla conferenza Global Initiative for Children's Surgery (GICS) ospitata dal Royal College of Surgeons of England, maggio 2016. Un'ulteriore campagna di reclutamento sarà intrapresa alla conferenza PAPSA in Nigeria (settembre 2016) dove verrà presentata la proposta di ricerca, gli investigatori attivamente ricercati e l'iscrizione a REDCap, il download dell'app e l'impostazione del progetto raggiunti.

Strumento di raccolta dati:

I dati potenziali saranno raccolti per un periodo di 1 mese utilizzando il database gratuito, facile da usare e sicuro, REDCap. Lo strumento include un'app per smartphone che consente la raccolta dei dati offline. Saranno inoltre fornite schede di raccolta dati che potranno essere stampate per la raccolta dati scritta e successivamente caricate. La raccolta dei dati sarà aperta per qualsiasi periodo continuo di 1 mese tra ottobre 2016 e aprile 2017, per ottimizzare l'assorbimento. Uno studio pilota sarà condotto in agosto/settembre 2016 presso cinque istituti della SSA.

Condizioni studiate:

Le cinque condizioni selezionate sono condizioni chirurgiche neonatali e pediatriche congenite o acquisite comuni con bassa morbilità e mortalità negli HIC. Di conseguenza, gli interventi chirurgici per queste condizioni comportano DALY evitabili elevati e rapporti costo-efficacia, poiché salvare la vita di un neonato o di un bambino con disabilità a lungo termine minima può consentire una vita di lavoro e reddito per la loro famiglia e l'economia del loro paese. Studi istituzionali individuali limitati, per lo più retrospettivi, suggeriscono esiti significativamente peggiori di queste condizioni nella SSA.

Convalida:

Al 5% dei centri che collaborano, verrà chiesto a un collaboratore di ricerca aggiuntivo di identificare i pazienti e caricare i dati dello studio in modo indipendente agli altri collaboratori di ricerca presso il loro centro. Questi dati saranno raccolti su un database di convalida REDCap separato e i dati inseriti saranno confrontati con quelli inseriti nel database principale. Saranno inclusi nello studio solo i pazienti con oltre il 90% dei dati inseriti. I dati possono essere inizialmente caricati e completati in un secondo momento prima dell'invio se mancano dei dati.

Dati del questionario:

Un breve questionario sarà compilato da tutti i collaboratori di ricerca al momento dell'iscrizione al progetto riguardante le strutture e le risorse disponibili presso la loro istituzione.

Popolazione stimata:

I numeri stimati di pazienti per centro durante un periodo di studio di 1 mese sono: 1-2 gastroschisi, 1-2 malformazioni anorettali, 11 appendicite, 14 ernie inguinali, 1 intussuscezione (29 pazienti per centro). Puntiamo a includere un minimo di 50 centri, che genererebbero 1450 pazienti. Le stime sono state calcolate utilizzando il numero medio di pazienti che si presentano al mese a tutte le istituzioni della SSA che hanno pubblicato dati su queste condizioni.

Analisi dei dati:

Sono stati effettuati calcoli di potenza per determinare le differenze minime rilevabili nella mortalità tra SSA e dati di riferimento da HIC. Questi confermano che lo studio è adeguatamente potenziato per rilevare una differenza nella mortalità di ciascuna delle cinque condizioni tra SSA e HIC con un livello di significatività del 5% e una potenza dell'80%. I risultati in SSA rispetto a HIC saranno presentati come rischi relativi e differenze significative determinate utilizzando l'analisi Chi-quadrato.

Verrà utilizzata un'analisi di regressione logistica multilivello e multivariata per identificare interventi appropriati al contesto e fattori perioperatori associati a risultati migliori. Ad esempio: la disponibilità di riduzione del clistere aereo riduce significativamente la mortalità per intussuscezione nel contesto della SSA e, in caso affermativo, di quanto? I risultati saranno presentati come odds ratio. I dati saranno aggiustati per fattori confondenti come il ritardo nella presentazione. P

Etica:

La piena approvazione etica per il progetto è stata concessa dal centro ospitante, il Kings College London Research Ethics Committee. I collaboratori di ricerca in SSA dovranno ricevere l'approvazione per il progetto presso i propri centri secondo le normative etiche locali e fornire prova di ciò per inviare i dati.

Se non esiste un comitato etico o di controllo formale, i collaboratori devono fornire il consenso scritto del direttore dell'ospedale o del capo del dipartimento di chirurgia. Tutti i dati saranno anonimi. I dati non saranno identificabili a livello di singolo chirurgo, istituto o paese.

Risultato:

I risultati di questo studio possono essere utilizzati per sostenere una migliore assistenza chirurgica neonatale e pediatrica nella SSA, a livello istituzionale, a livello nazionale tramite "Piani strategici sanitari nazionali" ea livello internazionale. Ciò è fondamentale per garantire che la chirurgia neonatale e pediatrica riceva un'adeguata priorità nei prossimi 15 anni, poiché l'accesso alle cure chirurgiche nei paesi a basso e medio reddito viene aumentato in seguito alla pubblicazione del LCoGS e della risoluzione 68:15 dell'OMS. La partecipazione a questo progetto internazionale contribuirà a migliorare la capacità di ricerca tra chirurghi, anestesisti e professionisti sanitari affini in tutta la SSA. La formazione della PaedSurg Africa Research Collaboration fornirà l'infrastruttura per futuri progetti di ricerca e studi interventistici per aiutare a migliorare i risultati.