Influenza della pausa inspiratoria finale sulla ventilazione meccanica.

Il prolungamento dell'EIP mantenendo un tempo espiratorio adeguato ha mostrato benefici in termini di miglioramento della ventilazione alveolare efficace e miglioramento dello scambio di gas nei pazienti chirurgici e in terapia intensiva. Tuttavia, non ci sono studi pubblicati che affrontino gli effetti dei diversi tempi EIP sulla meccanica respiratoria e sulla distribuzione dei gas dei pazienti chirurgici quando associati alle strategie OLA per la ventilazione.

Assumendo i benefici dell'OLA, questi ricercatori hanno ipotizzato i potenziali effetti dell'aumento dell'EIP durante la ventilazione dei pazienti in modalità di controllo del volume. Nel presente studio i ricercatori hanno valutato l'influenza di due diversi EIP (10% e 30% del tempo inspiratorio) sulla meccanica respiratoria di pazienti sottoposti a chirurgia addominale programmata in anestesia generale e ventilati con una strategia polmonare protettiva. I ricercatori hanno studiato l'influenza dell'EIP sulla driving pressure (Pdriv), sulla pressione di plateau (Pplat), sulla compliance statica respiratoria (Crs) e sulla PEEP a polmone aperto (OL-PEEP). Abbiamo anche valutato la distribuzione del gas mediante tomografia ad impedenza elettrica e studiato la sua influenza sugli scambi gassosi misurati mediante gasometrie seriali.

Protocollo di studio. Una spirometria forzata è stata eseguita in tutti i pazienti dopo aver accettato la loro inclusione.

Il giorno dell'intervento, è stato avviato il monitoraggio standard all'arrivo in sala operatoria, inclusi elettrocardiografia, pulsossimetria e monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa. Dopo leggera sedazione con 1-2 mg di midazolam, è stato posizionato un catetere epidurale toracico in anestesia locale secondo i criteri dell'anestesista. Un'infusione di remifentanil 0,03 mcg/kg/min è stata iniziata prima del cateterismo dell'arteria radiale sinistra in anestesia locale. Dopo aver registrato i dati basali durante la piena coscienza con il 21% di ossigeno inspirato, tutti i partecipanti sono stati preossigenati tramite una maschera facciale per 5 minuti in ventilazione spontanea con frazione di ossigeno inspirato (FiO2) di 0,7 e flusso di gas fresco di 6 L/min. Dopo l'induzione con propofol ((1-1,5 mg/kg di peso corporeo previsto (PBW)), sono stati somministrati 0,8 mg/kg di PBW di rocuronio e si è proceduto con l'intubazione tracheale. I pazienti sono stati ventilati tramite un Primus (Drager, Telford, PA, USA) utilizzando un volume corrente di 7 ml/kg di PBW; la modalità di controllo del volume comprendeva un rapporto inspirazione:espirazione di 1:2 e una frequenza respiratoria di 12-14 respiri al minuto per mantenere l'etCO2 a 35-40 mmHg, con una PEEP iniziale di 5 cmH2O. L'EIP è stato programmato in base al gruppo di randomizzazione. Per tutta la procedura è stato utilizzato un flusso di gas fresco di 2 L/min con FiO2 di 0,7. L'anestesia è stata mantenuta con remifentanil 0,03-0,1 mcg/kg/min e sevoflurano, con concentrazione alveolare minima (MAC) di 0,7-1 aggiustata per l'età del paziente. Il monitoraggio dell'indice bispettrale è stato utilizzato durante l'intera procedura (BIS Quatro, Covidien Ilc, Mansfield, MA, USA). Tutti i parametri di ventilazione sono rimasti stabili per tutto lo studio tranne l'EIP (deviato in funzione dell'assegnazione del protocollo di studio) e la PEEP, che è stata adattata secondo i principi della ventilazione OLA precedentemente pubblicati. In tutti i casi è stata inserita una linea venosa centrale e il monitoraggio continuo della gittata cardiaca, della resistenza vascolare sistemica e della variazione del volume sistolico sono stati monitorati durante tutta la procedura mediante il sensore FloTrac (Edwards Lifesciences, Irvine, California, USA). Altro monitoraggio includeva il treno dei quattro (TOF) per il rilassamento neuromuscolare.

Dräger Primus (Dräger Medical, Lubecca, Germania) è stato utilizzato per la ventilazione con monitoraggio continuo della pressione di picco (Ppk), Pplat, PEEP, Crs, FiO2, frazione di ossigeno espirato (FeO2), CO2 di fine espirazione (etCO2). Per i gas ematici è stato utilizzato un analizzatore ABL90 FLEX PLUS (Radiometer Medical, Copenhagen, Danimarca). Se si verificava instabilità emodinamica durante l'ARM (caduta> 20% dell'indice cardiaco o della pressione arteriosa media), la manovra veniva interrotta e veniva somministrata e registrata efedrina o fenilefrina, ripristinando l'ARM al recupero dell'emodinamica.

Gestione ventilatoria La raccolta dei dati è stata effettuata in cinque diversi momenti (momento da 0 a 4); momento 0: dopo l'intubazione endotracheale, all'inizio della ventilazione meccanica e prima dell'ARM, con l'EIP assegnato a ciascun gruppo e una PEEP standard di 5 cm H2O. Successivamente è stato eseguito un ARM come precedentemente descritto da Ferrando et al, con calcolo della PEEP ottimale mediante una prova di titolazione decrementale seguita da un nuovo AMR e definizione di una OL-PEEP su misura, 2 cmH2O sopra la PEEP ottimale (momento 1). EIP è stato poi incrociato tra i gruppi (30% nel Gruppo 1 e 10% nel Gruppo 2), momento 2. È stato quindi eseguito un altro ARM con la conseguente riassegnazione di un OL-PEEP diverso per ciascun gruppo (momento 3). Infine, l'EIP è stato attraversato di nuovo (momento 4). Tutti i dati sono stati raccolti 5 minuti dopo l'implementazione delle modifiche.

Analisi statistica I ricercatori hanno utilizzato il software statistico IBM SPSS Statistics per Windows, versione 24 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA) per l'analisi dei dati. È stata eseguita un'analisi esplorativa dei dati utilizzando la media e la deviazione standard o la mediana con intervalli interquartili per le variabili quantitative. I ricercatori hanno utilizzato le percentuali per l'analisi delle variabili qualitative. I ricercatori hanno verificato la normalità della distribuzione dei dati con il test di Kolmogorov-Smirnov, o con il test di Shaphiro-Wilk per le variabili con meno di 50 record. Il test T di Student per campioni accoppiati è stato utilizzato per analizzare la differenza nelle medie delle variabili quantitative accoppiate (differenze intragruppo) e il test T di Student per campioni indipendenti per analizzare la differenza nelle medie delle variabili quantitative tra entrambi i gruppi (differenze tra i gruppi).

Infine, gli investigatori hanno raggruppato i record corrispondenti all'EIP applicato dopo l'assunzione, indipendentemente dall'assegnazione originaria secondo il gruppo. In questo senso, gli investigatori hanno raggruppato i dati corrispondenti al gruppo 1 nel momento 1 con il gruppo 2 nel momento 3 (EIP10% dopo l'assunzione) e dati del Gruppo 1 al momento 3 con il Gruppo 2 al momento 1 (EIP 30% dopo l'assunzione), ottenendo un campione di 32 registri in condizioni appaiate comparabili.

Calcolo della dimensione del campione Data l'assenza di lavori precedentemente pubblicati con un approccio simile a quello proposto dai ricercatori, la dimensione del campione è stata calcolata sulla base dei dati ottenuti in un campione pilota di 5 pazienti sottoposti a gestione chirurgica e anestesiologica simili a quelli di il protocollo proposto. I ricercatori hanno stimato la dimensione del campione assumendo le differenze di Crs quando si passa da un EIP del 10% al 30% in modo sequenziale (campione accoppiato), determinando una differenza media di 12 ml/cm H2O tra i due interventi. La dimensione del campione è stata calcolata per ottenere una potenza dell'80% per rilevare differenze nel contrasto dell'ipotesi nulla h₀: μ₁ = μ₂ mediante un test T di Student bilaterale per due campioni correlati, tenendo conto di un livello di significatività del 5% , e assumendo una media delle differenze di 12 ± 20 unità. Tenendo conto che la percentuale prevista di abbandoni era del 20,00% sarebbe necessario reclutare nello studio 30 coppie di unità sperimentali.