Downregulation modificata per le donne con adenomiosi dell'utero prima del trasferimento di embrioni congelati e scongelati. (MODA)

Obiettivi:

L'obiettivo primario è determinare se la downregulation modificata prima del trasferimento dell'embrione migliora la possibilità di una gravidanza clinica dopo il trasferimento dell'embrione nelle donne con adenomiosi moderata/grave dell'utero. Un obiettivo secondario è valutare l'impatto della fecondazione in vitro sulla presenza, la gravità e la progressione dei sintomi correlati all'adenomiosi.

Tipo di prova:

Uno studio randomizzato, controllato e multicentrico su donne con adenomiosi moderata/grave dell'utero sottoposte a trasferimento di embrioni congelati-scongelati.

Progettazione e metodi di prova:

Questo sarà uno studio prospettico, randomizzato e controllato su pazienti sottoposte a concepimento assistito.

Prima del concepimento assistito, tutte le pazienti vengono sottoposte a una scansione diagnostica. La scansione viene eseguita in modo sistematico partendo dall'utero in piano longitudinale e misurando lo spessore endometriale. La sonda viene quindi ruotata sul piano trasversale e l'utero scansionato dalla cervice al fondo con eventuali patologie uterine annotate e misurate su 3 piani ortogonali. Viene quindi ottenuto e salvato un volume ecografico 3D a partire dall'utero in vista longitudinale, assicurandosi di includere tutto il tessuto uterino nella scansione del volume 3D. Eventuali anomalie uterine congenite o acquisite vengono diagnosticate secondo i criteri diagnostici pubblicati. L'adenomiosi viene diagnosticata secondo i criteri diagnostici delineati da Exacoustos et al e Naftalin et al e classificata per gravità in base al numero di caratteristiche di adenomiosi presenti (assegnare un punteggio di 1 per ciascuno di: i) ispessimento miometriale asimmetrico, ii) ombre parallele, iii) cisti miometriali, iv) giunzione miometriale endometriale interrotta, v) strie endometriali, vi) isole endometriali, vii) adenomioma).

L'operatore passa quindi agli annessi, partendo da sinistra, identifica e misura le ovaie in 3 piani ortogonali e documenta la conta dei follicoli antrali. Ogni ovaio viene esaminato per la presenza di cisti, nonché per la mobilità e la dolorabilità mediante una leggera pressione con la sonda ecografica. Una volta che le ovaie sono state valutate, l'operatore esamina la sacca di Douglas per la presenza di fluido libero così come qualsiasi evidenza di endometriosi come obliterazione e/o noduli endometriosici come precedentemente descritto da Holland et al. Verrà eseguita la videosonografia per un periodo di 5 minuti. Una volta conclusa l'ecografia, tutte le informazioni vengono aggiunte al database clinico.

I pazienti con adenomiosi moderata o grave (4 o più caratteristiche di adenomiosi come definito da Mavrelos et al) su questa scansione saranno avvicinati da un membro del gruppo di ricerca. Il ricercatore descriverà il progetto e fornirà una copia del foglietto illustrativo per il paziente. I pazienti saranno quindi invitati a tornare all'unità in un momento designato per una scansione da un membro del gruppo di ricerca. Al ritorno all'unità il ricercatore ripeterà la scansione per confermare l'idoneità.

Dopo la scansione e una volta confermata l'idoneità, ai pazienti verrà chiesto di confermare se desiderano partecipare allo studio. Se sono d'accordo, gli verrà chiesto di firmare un modulo di consenso.

I pazienti partecipanti saranno quindi seguiti attraverso il processo di concepimento assistito.

I pazienti consenzienti saranno randomizzati a uno dei due protocolli (A vs. B) per il trasferimento di embrioni congelati e scongelati.

Protocollo A (standard): iniziare Norethisterone il giorno 14 del ciclo di downregulation e continuare per 11 giorni. Iniziare Buserelin 0,5 ml il giorno 21 del ciclo di downregulation e ridurre a 0,2 ml il giorno 1 del sanguinamento. Scansione di base il giorno 1 - 5 di sanguinamento e avviare Progynova 2mg TDS PO. Scansione seriale dal giorno 10 fino a spessore endometriale superiore a 8 mm. Una volta che lo spessore dell'endometrio supera gli 8 mm, avviare cyclogest 400 mg BD PV/PR e lubion 25 mg BD e procedere al trasferimento dell'embrione nel giorno appropriato per l'età dell'embrione.

Protocollo B (modificato) - Scansione al basale nei giorni 1-5 del sanguinamento e somministrazione di triptorelina acetato 3,75 mg. 28 giorni dopo somministrare 1,875 mg di triptorelina acetato e 21 giorni dopo iniziare Progynova 2 mg TDS PO. Scansione seriale dal giorno 10 di Progynova fino allo spessore dell'endometrio superiore a 8 mm. Una volta che lo spessore dell'endometrio è superiore a 8 mm, avviare Cyclogest 400 mg BD PV/PR e Lubion 25 mg BD e procedere al trasferimento dell'embrione nel giorno appropriato per l'età dell'embrione.

Ai pazienti verrà offerta l'opportunità di compilare un questionario di valutazione dei sintomi dell'adenomiosi all'inizio del loro trattamento e di nuovo due mesi dopo il completamento del trattamento.

Durata della prova per partecipante:

8-12 settimane

Durata totale stimata:

3 anni.

Siti di prova pianificati:

Multisito.

Numero totale di partecipanti previsti:

162.

Stima della dimensione del campione:

I ricercatori hanno recentemente riferito che il tasso di gravidanza clinica nelle donne con adenomiosi da moderata a grave è del 22,9% rispetto al 42,7% nelle donne con malattia lieve. Ipotizzano che il protocollo modificato migliorerà la possibilità che la gravidanza clinica sia equivalente a quella con malattia lieve.

162 pazienti devono avere una probabilità dell'80% di rilevare un aumento del tasso di gravidanza clinica dal 22,9% nel gruppo di controllo al 42,7% nel gruppo sperimentale, come significativo al livello del 5% (α = 0,05, β = 0,20) . La prova è alimentata all'80%.

Metodologia statistica e analisi:

Gli investigatori eseguiranno prima un'analisi univariata per esplorare differenze significative nelle caratteristiche demografiche (età, durata della subfertilità) e fattori clinici noti per influenzare l'esito del concepimento assistito (numero di ovociti recuperati, numero e qualità degli embrioni trasferiti) tra le donne randomizzate al protocollo FTET standard e modificato.

Nell'analisi della seconda fase gli investigatori eseguiranno un'analisi univariata per confrontare l'esito primario (tasso di gravidanza clinica dopo FTET) tra la donna randomizzata al protocollo clinico standard e modificato. Gli investigatori eseguiranno un'analisi univariata per confrontare gli esiti secondari (parto vivo, perdita di gravidanza (gravidanza biochimica, aborto spontaneo, gravidanza ectopica, parto morto, interruzione della gravidanza), età gestazionale al parto, peso alla nascita, mortalità neonatale, grave anomalia congenita, grave reazione ai farmaci, numero di embrioni congelati disponibili per il trasferimento, numero di giorni per raggiungere uno spessore endometriale ottimale). Eseguiranno una sottoanalisi per le donne con endometriosi coesistente. Tutti i modelli saranno stimati nel software statistico Stat 12.