Studio sulla progressione della miopia nei bambini e negli adolescenti

Introduzione:

1.1 La miopia è un grave problema di salute pubblica in tutto il mondo Attualmente, la miopia è diventata un grave problema di salute pubblica. Le statistiche dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) mostrano che ci sono circa 75 milioni di pazienti con disabilità visive in Cina, 2010, e la miopia non corretta è la prima causa (42%). Negli ultimi 50-60 anni, la prevalenza della miopia nell'Asia orientale come la Cina è aumentata rapidamente e l'incidenza della miopia mostra una tendenza progressiva dopo l'inizio della tenera età. Nelle città, la prevalenza della miopia tra gli studenti delle scuole medie è superiore al 70% e tra i diplomati delle scuole superiori l'80-90% è miopia, di cui il 10-20% è miopia elevata. Secondo il grado di miopia, la miopia sopra - 6D è definita come miopia alta. Il danno della miopia elevata risiede principalmente nelle sue complicanze, alcune malattie oculari accecanti, come la degenerazione maculare e il distacco della retina, sono causate da corrispondenti cambiamenti di altri tessuti nell'occhio e la qualità della vita dei pazienti con miopia elevata è gravemente compromessa. Morgan et al. ha sottolineato nei commenti degli esperti di miopia pubblicati su Lancet nel 2012 che il rischio di complicanze come stafiloma sclerale posteriore, neovascolarizzazione coroidale, scissione retinica e atrofia coroidale, che possono causare cecità, è aumentato drasticamente in un gran numero di nuove insorgenza di alti persone miopi in Asia negli ultimi 100 anni. L'OMS ha considerato la prevenzione e il trattamento della miopia come parte del piano globale di prevenzione della cecità, specialmente nell'Asia orientale. Recenti studi epidemiologici sull'oftalmopatia mostrano che con il miglioramento del livello del servizio oftalmologico nazionale, il tasso di chirurgia della cataratta è aumentato rapidamente e la proporzione di cecità curabile dalla cataratta nella popolazione ha continuato a diminuire, mentre l'elevata retinopatia correlata alla miopia è gradualmente diminuita diventare la prima malattia dell'occhio accecante irreversibile in Cina.

1.2 La panoramica della miopia elevata Dall'insorgenza di miopia elevata alla miopia patologica e alla comparsa finale di cecità e disabilità visiva è un processo a lungo termine. Innanzitutto, la miopia si verifica nella prima infanzia (l'età della miopia iniziale è spesso prima dell'età scolare). Il tasso di crescita della miopia è significativamente superiore a quello della maggior parte delle persone. Spesso supera - 6D all'età di 15 anni (diploma di scuola media inferiore). In secondo luogo, a differenza della miopia nei bambini in generale, il grado di miopia e la lunghezza dell'asse continuano a progredire nell'età adulta. Con l'estensione dell'asse oculare, la coroide posteriore e la sclera continuano a svilupparsi e ad assottigliarsi. Quando si verificano cambiamenti patologici come l'atrofia corioretinica e la neovascolarizzazione coroidale, hanno generalmente più di 50 anni. Al fine di evitare la cecità e la disabilità visiva causate da complicanze della miopia elevata, è necessario iniziare lo screening e l'intervento della miopia fin dall'infanzia e dall'adolescenza.

1.3 Studi sull'atropina per il controllo della progressione della miopia Al fine di ridurre l'incidenza della miopia elevata, molti interventi di controllo della miopia sono stati effettuati in bambini e adolescenti in patria e all'estero. Tra questi, l'atropina, un antagonista del recettore M, si è dimostrata efficace nel controllo della miopia in molti studi sperimentali e clinici negli ultimi anni. Nello studio ATOM2 a Singapore, è stato condotto uno studio clinico controllato randomizzato. Due anni dopo l'uso di gocce oculari di atropina all'1%, la miopia dei bambini è diminuita di 0,92 D e l'asse oculare è aumentato di 0,4 mm rispetto al gruppo di controllo. Dopo 2 anni di trattamento rispettivamente con 0,5%, 0,1% e 0,01%, la miopia dei bambini è aumentata rispettivamente di 0,30 D, 0,38 D e 0,49 D, che erano significativamente inferiori a quella del gruppo di controllo (1,20 D). Sebbene i colliri di atropina all'1% abbiano avuto un effetto di rimbalzo miopico dopo l'interruzione, l'effetto di rimbalzo è scomparso quando la concentrazione di atropina è stata ridotta allo 0,1% e allo 0,01%.

Nello studio LAMP di Hong Kong, dopo un anno di trattamento rispettivamente con 0,05%, 0,025% e 0,01%, la miopia dei bambini è aumentata di 0,27D, 0,46D e 0,59D, che erano significativamente inferiori a quella del gruppo di controllo ( 0,81 D) e l'asse oculare è aumentato rispettivamente di 0,20 mm, 0,29 mm e 0,36 mm, che erano inferiori a quelli del gruppo di controllo (0,41 mm). Studi simili in patria e all'estero hanno anche confermato che l'uso di atropina a bassa concentrazione ha un buon effetto sul controllo della miopia. Attualmente, a Taiwan, Hong Kong, Singapore e in altre aree cinesi, i bambini con alto rischio di miopia e rapida crescita della miopia sono stati trattati più comunemente con colliri atropina a bassa concentrazione per l'intervento.

Il meccanismo dell'atropina che controlla la miopia non è stato completamente chiarito. I primi studi hanno suggerito che l'atropina potrebbe controllare la miopia regolando il meccanismo. Tuttavia, McBrien ha scoperto che l'atropina potrebbe ancora controllare lo sviluppo della miopia dopo aver interrotto il percorso di regolazione attraverso esperimenti sugli animali. Pertanto, l'opinione diffusa è che l'atropina controlli la miopia mediante un meccanismo non regolatorio. Potrebbe essere attraverso l'antagonismo della via di segnalazione del recettore M sulla retina o sulla superficie sclerale per rallentare lo sviluppo della miopia, ma il meccanismo specifico non è stato ancora completamente chiarito. I colliri di atropina appartengono alla midriasi e ai farmaci per la paralisi ciliare. L'uso a lungo termine di colliri di atropina può portare a sintomi come dilatazione delle pupille, fotofobia e offuscamento di oggetti a distanza ravvicinata. Questi sintomi sono strettamente correlati alla concentrazione del farmaco e alla frequenza d'uso.

1.4 Gli obiettivi del nostro studio Da studi precedenti, i ricercatori possono scoprire che l'1% di atropina ha un buon effetto nel controllo precoce della miopia, ma i suoi effetti collaterali sono notevoli, la compliance all'uso a lungo termine è scarsa e c'è un effetto di rimbalzo; Lo 0,01% di atropina ha uno scarso effetto nel controllo precoce della miopia e l'effetto del follow-up per un anno non è buono come lo 0,05%, ma l'effetto del follow-up per due anni è pari all'1%, cioè a lungo termine l'effetto dell'uso a termine è buono e ci sono pochi effetti collaterali. Considerando che solo l'1% o lo 0,01% di colliri (gel) di atropina sono disponibili nei colliri di atropina approvati dall'amministrazione del farmaco, i ricercatori valutano se l'1% di atropina può essere utilizzato per sei mesi e lo 0,01% di atropina per un anno e mezzo per ottenere risultati migliori controllo precoce della miopia, efficacia del consolidamento tardivo ed effetti collaterali. Inoltre, gli attuali studi clinici si concentrano principalmente sulle diottrie e sull'asse oculare. Questo progetto esplorerà i cambiamenti del cristallino e del fondo oculare dopo il trattamento con atropina, se ci sono indicatori che riflettono l'effetto del controllo dell'atropina prima e in modo più accurato rispetto alle diottrie e all'asse oculare, ed esplorerà l'obiettivo dell'atropina per il controllo della miopia.

Gli obiettivi della ricerca:

esplorare un modo migliore per controllare la progressione della miopia ed eliminare gli effetti avversi allo stesso tempo; fornire prove affidabili per le linee guida cliniche sull'uso di atropina nei bambini; per studiare il meccanismo dell'atropina sugli occhi.

Trail Design uno studio di coorte prospettico controllato randomizzato, senza maschera. 3.1 Gruppi e dimensione del campione I bambini miopi di età compresa tra 7 e 12 anni sono assegnati in modo casuale in due gruppi: uso combinato di atropina solfato 1% pomata oftalmica e atropina solfato 0,01% collirio (gruppo sperimentale) e atropina solfato 0,01% collirio (controllo gruppo). Ogni gruppo comprende 111 partecipanti.

3.2 Farmaci e utilizzo: 3.2.1 gruppo di controllo: atropina solfato 0,01% collirio, una volta al giorno, una goccia, per due anni; 3.2.2 Gruppo di applicazione combinato: atropina solfato 1% pomata oftalmica, una volta al giorno per la prima settimana, una goccia per entrambi gli occhi; e poi una volta alla settimana, una goccia per entrambi gli occhi per sei mesi. Sei mesi dopo, il collirio di atropina solfato 0,01% viene utilizzato una volta al giorno, una goccia ogni volta, con entrambi gli occhi per un anno e mezzo. Uso: lascialo cadere nel sacco congiuntivale, delle dimensioni di un chicco di riso, premi la radice nasale con il pollice e l'indice per 2 minuti dopo averlo gocciolato e usalo prima di andare a letto. Si consiglia ai pazienti una volta alla settimana di usarlo prima di andare a letto il venerdì sera.

3.3 Esame 3.1. Processo di esame: il breve processo è il seguente: registrazione delle informazioni sull'identità > altezza, peso > visione ad occhio nudo e visione da indossare > pressione intraoculare > accomodazione, acuità della visione da vicino > dimensione della pupilla mesopica > esame del segmento anteriore con lampada a fessura > cicloplegia > autorefrazione e rifrazione soggettiva > IOL-Master, Pentacam, tomografia a coerenza ottica Swept-source (SS-OCT ， Topcon), angiografia con tomografia a coerenza ottica grandangolare (OCTA, Zeiss-9000)> compilare il questionario.

3.2 Regole operative del progetto di ispezione oftalmologica 3.2.1 Test della vista: l'esame della vista ha utilizzato il grafico dell'acuità visiva ETDRS (lampada retroilluminata LCD, WH0701), la distanza del test era di 4 metri e il bersaglio visivo a 20/20 era alla stessa altezza del occhio dell'esaminato. Il tempo di riconoscimento di ogni target visivo è di 2~3s; l'occhio del soggetto deve essere aperto normalmente per l'esame e l'ammiccamento, la zappatura, l'allungamento del collo e la sbirciatina sono rigorosamente impediti. La visione viene convertita in un record di conteggio decimale. L'esame dell'acuità visiva comprende due parti: acuità visiva non corretta (UCVA) e acuità visiva corretta (CVA). I bambini che non indossano gli occhiali vengono esaminati solo dall'UCVA e i bambini che indossano gli occhiali sono tenuti a controllare il CVA dopo aver completato il test UCVA.

3.2.2 Misurazione della pressione intraoculare La pressione intraoculare è stata misurata utilizzando un tonometro senza contatto (NT-4000, Nidek, USA). Ogni occhio è stato ripetutamente misurato 3 volte e calcolata la media, e la differenza tra ciascuno dei due era inferiore a 5 mmHg. Quelli con una pressione intraoculare superiore a 24 mmHg devono essere registrati e aggiunti per l'esame del campo visivo.

3.2.3 Accomodazione, acuità visiva da vicino: l'accomodazione è misurata utilizzando una regola del punto vicino della Royal Air Force (RAF) (Harlow, Essex, Regno Unito) con la migliore correzione degli occhiali da distanza. L'acuità visiva da vicino viene valutata utilizzando la migliore correzione per occhiali da distanza con una tabella di lettura logMAR ridotta posizionata a 40 cm in condizioni di buona illuminazione 3.2.4 Dimensione della pupilla mesopica: misurata dal rifrattometro computerizzato automatizzato (KR-8900, Topcon, Giappone) dopo essere rimasto in una stanza buia per almeno 5 minuti. Almeno 5 letture della dimensione della pupilla sono state registrate e mediate.

3.2.5 Visita oftalmologica Le visite oftalmologiche includevano l'esame con lampada a fessura del segmento anteriore (66 Vision. Tech, Suzhou, Cina) ed esame oftalmoscopia (66 Vision. Tech, Suzhou, Cina). Da escludere quei bambini con contraddizioni cicloplegiche.

3.2.6 Cicloplegia La procedura per la cicloplegia è la seguente: 1 goccia di proparacaina allo 0,5% (Alcaine, Alcon) viene aggiunta al sacco congiuntivale di ciascun occhio e 2 gocce di ciclopentolato all'1% vengono aggiunte a ciascun occhio dopo 15 secondi. (Cyclogyl, Alcon), a 5 minuti di distanza. Dopo ogni gocciolamento, chiedere al partecipante di premere delicatamente il canto interno per alcuni secondi e cercare di assumere la posizione della testa all'indietro. L'ultima goccia di ciclopentolato è stata instillata nel sacco congiuntivale per 30 minuti per verificare la riflessione della luce. Se la riflessione della luce scompariva e il diametro della pupilla era maggiore di 6 mm, la cicloplegia era considerata completa. Se la riflessione della luce esiste ancora, aggiungere una terza goccia di ciclopentolato e riesaminare la riflessione della luce e il diametro della pupilla dopo 20 minuti. Se c'era ancora riflesso di luce, l'ispettore deve registrarlo. Durante la cicloplegia, se il partecipante presenta sintomi di disagio oculare, l'oftalmologo deve esaminarlo attentamente e fornire un trattamento appropriato.

3.2.7 Misurazione assiale La misurazione assiale è stata eseguita utilizzando un IOL Master (versione 5.02, Carl Zeiss Meditec, Germania). Prima della misurazione era necessaria la calibrazione dell'occhio simulato. Ogni occhio è stato misurato ripetutamente per 3 volte e la differenza era inferiore a 0,02 mm ogni volta. Per coloro che hanno ancora grandi fluttuazioni in più misurazioni, l'esaminatore deve registrarlo.

3.2.8 Misurazione dello stato di rifrazione e del raggio di curvatura corneale (CR) Lo stato di rifrazione e le misurazioni di CR sono state eseguite utilizzando un rifrattometro computerizzato automatizzato (KR-8900, Topcon, Giappone), che è stato eseguito dopo la paralisi del muscolo ciliare. Calibrazione oculare simulata necessaria prima della misurazione. Ogni occhio è stato ripetutamente misurato tre volte per raggiungere la media, e se due risultati differiscono di più di 0,5 D, la misurazione doveva essere ripetuta. Se c'erano ancora differenze significative nei risultati di misurazioni multiple, l'esaminatore doveva registrarle.

3.2.9 Optometria soggettiva I bambini che non portano gli occhiali hanno un UCVA inferiore a 0,8 (inferiore a 0,63 per i bambini di età pari o inferiore a 6 anni) o i bambini con gli occhiali hanno un CVA inferiore a 0,8 (bambini di età inferiore a 6 anni e inferiore a 0,63) necessità di completare un'optometria soggettiva dopo la cicloplegia per misurare la migliore acuità visiva corretta (BCVA). Se il BCVA è inferiore a 0,8 (inferiore a 0,63 per i bambini di età pari o inferiore a 6 anni) o il grado di conformità durante l'esame è scarso, l'esaminatore deve registrarlo. Se il BCVA è inferiore a 0,8 (bambini di età inferiore a 6 anni e inferiore è inferiore a 0,63), è necessario un ulteriore esame da parte di un oftalmologo per determinare se le condizioni di inclusione sono ancora soddisfatte.

3.2.10 Pentacam (OCULUS Optikgeratic Gmbh, Germania) è stato esaminato dopo la cicloplegia. Le misurazioni includono il diametro e la curvatura della cornea, la profondità e il volume della camera anteriore, l'angolo della camera anteriore, il diametro della pupilla, lo spessore del cristallo, ecc. Requisiti di ripresa: visualizzazione della qualità dell'immagine "OK", è disponibile il valore dello spessore del cristallo. Questo articolo è facoltativo per i bambini sotto i 6 anni.

3.2.11 SS-OCT (Topcon) SS-OCT (DRI OCT Triton, Topcon, Tokyo, Giappone) è stato esaminato dopo la cicloplegia. Posizione OCT: Maculare + area del disco ottico. Modalità di ripresa: modalità di scansione 3D 12 * 9 mm (4 sovrapposizioni) / Scansione lineare (64 sovrapposizioni) + modalità di scansione radiale 9 mm (16 sovrapposizioni, modalità di follow-up) + area del disco ottico Modalità di scansione radiale 9 mm (16 sovrapposizioni, follow-up modalità) + area maculare 7*7 mm modalità di scansione 3D (4 sovrapposizioni) + area del disco ottico 6*6 mm modalità di scansione 3D (4 sovrapposizioni). Requisiti di ripresa: input dell'errore sferico, del cilindro, della lunghezza dell'asse, dell'ingrandimento della correzione del raggio di curvatura corneale prima della ripresa; il segnale dell'immagine della forza La modalità di scansione 3D non è inferiore a 50, la modalità di scansione radiale non è inferiore a 60, l'immagine periferica evita il più possibile il ribaltamento dello specchio. Quando si spara all'area del disco, gli investigatori devono regolare manualmente il centro di tiro al centro del disco. Se la qualità dell'immagine è influenzata dall'ammiccamento o dal movimento degli occhi durante le riprese, i partecipanti devono ripetere le riprese. Se i partecipanti continuano a non soddisfare i requisiti, i partecipanti devono registrarlo. SS-OCT viene fornito con una fotografia a colori del fondo oculare. La posizione di ripresa deve essere coerente con la posizione di scansione SS-OCT e per evitare l'occlusione di palpebre, ciglia e capelli. Le aree scure vengono evitate nell'immagine e la qualità dell'immagine non è inferiore a 90. Questo articolo è facoltativo per i bambini sotto i 6 anni.

3.2.12 OCT/OCTA grandangolare (Zeiss-9000) Gli esami OCT/OCTA grandangolari sono stati eseguiti dopo la cicloplegia. Posizione OCT/OCTA: area maculare + disco ottico. Modalità di scatto: 12*12mm, 15*9mm modalità angio; Modalità di scansione del loop da 16 mm (direzioni orizzontali e verticali) per un totale di 8 scansioni. Requisiti di ripresa: comunicare di più con il soggetto; la fronte e il mento devono essere vicini allo strumento. Se la qualità dell'immagine è influenzata dall'ammiccamento o dal movimento degli occhi durante le riprese, i partecipanti devono ripetere le riprese. Questo articolo è facoltativo per i bambini sotto i 6 anni.

3.3 Questionario Il questionario riguarda il tempo che i bambini trascorrono in attività all'aperto e vicino al lavoro.

Follow-up 4.1 Frequenza L'uso combinato di gruppo di atropina all'1% e atropina allo 0,01% è seguito dopo la prima settimana, poi ogni tre mesi. Il gruppo atropina allo 0,01% viene seguito ogni tre mesi.

4.2 Esami: 4.2.1 Follow-up della prima settimana per il gruppo di uso combinato: accomodazione, acuità visiva per vicino > dimensione della pupilla mesopica > Autorefrazione e rifrazione soggettiva > IOL-Master, Pentacam, tomografia a coerenza ottica Swept-source (SS-OCT, Topcon), angiografia con tomografia a coerenza ottica grandangolare (OCTA, Zeiss-9000 4.2.2 Ogni tre mesi: accomodazione, acuità visiva per vicino > dimensione della pupilla mesopica > esame del segmento anteriore con lampada a fessura > cicloplegia > autorifrazione e refrazione soggettiva > IOL-Master, Pentacam, tomografia a coerenza ottica Swept-source (SS-OCT, Topcon), grandangolare angiografia con tomografia a coerenza ottica (OCTA,Zeiss-9000

Analisi statistica 5.1 Statistica descrittiva A． Variabili di continuità: dimensione del campione, media, deviazione standard, minimo, massimo, quartile B． Variabile di classificazione o variabile di grado: distribuzione di frequenza 5.2 metodi statistici A. Variabili continue: il test di normalità utilizza il test di Kolmogorov-Smirnov. Se la distribuzione normale è soddisfatta, viene utilizzato il test t o ANOVA unidirezionale; se la distribuzione normale non è soddisfatta, si utilizza il test U di Mann-Whitney o il test di Kruskal Wallis. Il confronto a due tra i gruppi è stato eseguito utilizzando il metodo Bonferroni.

B. Variabile categoriale: test del chi-quadrato. C. Analisi di correlazione: regressione lineare semplice e regressione lineare multipla stepwise, utilizzando la regressione non lineare se necessario.

5.3 Significatività statistica Tutte le differenze sono state definite statisticamente come P <0.05 (bilaterale) 5.4 Analisi dei sottogruppi I soggetti saranno assegnati a diversi sottogruppi per l'analisi dei sottogruppi in base a età, sesso, diottrie, lunghezza assiale, struttura del fondo e cambiamenti funzionali.

5.5 Analisi intermedia I dati di riferimento (2019) ei dati di follow-up vengono utilizzati per l'analisi e il reporting.

Questioni etiche 6.1 Comitato etico Lo studio sarà condotto dopo l'approvazione del Comitato etico dell'ospedale generale di Shanghai e si atterrà rigorosamente alla Dichiarazione di Helsinki.

6.2 Tutela della privacy dei partecipanti Al fine di tutelare la privacy dei bambini e degli adolescenti nel test, quando i materiali di ricerca vengono forniti ad altre organizzazioni, il codice o le iniziali del soggetto devono essere utilizzati al posto del numero di identificazione o del nome reale. Inoltre, il ricercatore e il personale coinvolto nella ricerca devono mantenere riservate le informazioni sulla privacy dei bambini e degli adolescenti nel test.

6.3 Consenso informato Il modulo di consenso informato sarà distribuito ai bambini e agli adolescenti che partecipano allo studio e ai loro genitori o tutori dopo l'approvazione del comitato etico. Per i bambini e gli adolescenti e i loro genitori o tutori che accettano volontariamente di partecipare allo studio, i genitori o tutori sono tenuti a firmare un modulo di consenso informato prima dello studio di riferimento. Prima di firmare il modulo di consenso informato, il ricercatore deve introdurre integralmente il contenuto dello studio, i benefici del soggetto e i potenziali rischi e confermare che i bambini e gli adolescenti e i loro genitori o tutori comprendono appieno e firmano volontariamente il modulo di consenso informato. Quando firma il modulo di consenso informato, il genitore o il tutore ha tempo sufficiente per riflettere e ha il diritto di porre domande. Per le domande di genitori o tutori, il ricercatore deve fornire risposte adeguate. Per i genitori o tutori che accettano di firmare un modulo di consenso informato, l'investigatore firma il modulo di consenso informato dopo che il consenso informato è stato completamente spiegato e dichiara la relazione con il bambino e l'adolescente. Il consenso informato è in duplice copia, uno dei quali è conservato dal genitore o tutore e l'altro è conservato dal ricercatore. Durante il processo di ricerca, se si verifica un cambiamento importante nel contenuto della ricerca, il modulo di consenso informato rivisto deve essere inviato al comitato etico per l'approvazione. Dopo l'approvazione, il ricercatore deve comunicare pienamente con i bambini e gli adolescenti e i loro genitori o tutori e confermare che accettano di continuare a partecipare allo studio e firmare nuovamente il modulo di consenso informato.