Efficacia dell'acquaferesi nei pazienti ambulatoriali con insufficienza cardiaca scompensata

L'insufficienza cardiaca congestizia (CHF) colpisce quasi il 2% della popolazione statunitense, con quasi 1 milione di ricoveri ospedalieri per CHF acuto scompensato ogni anno. Lo scompenso cardiaco congestizio è la causa più frequente di ospedalizzazione nei pazienti di età superiore ai 65 anni. I pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca scompensata acuta (ADHF) hanno un alto tasso di riammissione a 6 mesi per CHF acuto, che varia dal 23% al 40% in diversi studi. Si stima che dal 25 al 30% di questi pazienti sia resistente ai diuretici con il 50% dei pazienti che perdono meno di 5 libbre. dal peso del ricovero e il 20% effettivamente ingrassato durante il ricovero.

Sebbene i diuretici dell'ansa non abbiano dimostrato di migliorare la sopravvivenza nei pazienti con CHF, alleviano efficacemente i sintomi della congestione. I diuretici hanno fatto parte della terapia standard per l'ICC in tutti i recenti studi sulla sopravvivenza con β-bloccanti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e bloccanti del recettore dell'angiotensina II. I diuretici dell'ansa hanno dimostrato di essere i diuretici più efficaci come agenti singoli nell'insufficienza cardiaca da moderata a grave. Tuttavia, i diuretici dell'ansa possono essere associati a un aumento della morbilità e della mortalità attribuibile a effetti deleteri sull'attivazione neuro-ormonale, sull'equilibrio elettrolitico e sulla funzione cardiaca e renale.

La rimozione di liquidi in eccesso nei pazienti con CHF si ottiene solitamente con una combinazione di restrizione di liquidi e sali e diuretici dell'ansa, ma in alcuni casi persiste un sovraccarico di volume. La resistenza ai diuretici è comune, soprattutto dopo un'esposizione cronica ai diuretici dell'ansa; i pazienti richiedono dosi crescenti (PO o EV per bypassare l'assorbimento ritardato nell'intestino dovuto all'edema intestinale), l'aggiunta di un altro diuretico che agisce su parti diverse dei tubuli renali (es. tiazidici) +/- fleboclisi diuretica e, se ancora refrattaria, infine acquaferesi (una forma di ultrafiltrazione).

Aquaferesi (AQ) rispetto ai diuretici IV nello studio UNLOAD (10), AQ ha prodotto in modo sicuro una maggiore perdita di peso, rimozione di liquidi e riduzione del tasso di riammissione a 90 giorni rispetto al diuretico IV. Una meta-analisi di 10 studi di controllo randomizzati (RCT) ha dimostrato che AQ non solo è efficace ma anche sicuro. Queste osservazioni suggeriscono che una strategia di ultrafiltrazione precoce può migliorare la risposta ai diuretici, una perdita di peso più rapida, diminuire l'ospedalizzazione, la riammissione in ospedale, il pronto soccorso o le visite mediche con rischi minimi. Come risultato di questi studi, le linee guida dell'American Hospital Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC)/Heart Failure Society of American (HFSA) affermano che è ragionevole iniziare l'acquaferesi nei pazienti con evidente sovraccarico di volume o nei pazienti refrattari ad alti diuretici a dose (IIa, LOE B). Inoltre, mentre questa terapia fa parte dello standard di cura in un ambiente ospedaliero, molti ospedali a seguito dell'Affordable Care Act (ACA), hanno adottato AQ in un ambiente ambulatoriale per ridurre ulteriormente l'onere e il costo assistito associato alla gestione di CHF . Ma gli investigatori non sono a conoscenza di altri studi prospettici ambulatoriali che abbiano esaminato i risultati e l'efficacia in termini di costi dell'acquaferesi.