Lo studio pilota REDEEM: un RCT di fattibilità dell'ECMO precoce nelle infezioni respiratorie acute gravi, incluso COVID-19, OMS (REDEEM)

La ventilazione meccanica prolungata è la cura standard per la SARI ed è associata a complicanze funzionali a lungo termine: le attuali linee guida raccomandano che la ventilazione meccanica, incluse strategie polmonari protettive come bassi volumi correnti, pressioni di picco basse e pressione di fine espirazione di picco (PEEP) titolata, dovrebbe costituire il cardine del trattamento dell'insufficienza respiratoria grave. Sebbene queste strategie abbiano dimostrato di ridurre la mortalità, l'applicazione della ventilazione meccanica invasiva nel contesto delle SARI può di fatto propagare il danno polmonare in corso. Il danno polmonare indotto dal ventilatore (VILI) deriva dalle alte pressioni, dalla distensione eccessiva e dal danno da taglio utilizzato dal ventilatore per mantenere lo scambio di gas. La ventilazione invasiva può portare a un'infezione batterica secondaria a causa della scarsa eliminazione dell'espettorato da parte dei pazienti sedati. E la "fame d'aria" - il ritmo respiratorio rapido e profondo dei pazienti con gravi danni polmonari - può portare a lesioni polmonari autoindotte dal paziente (P-SILI). Presi insieme, questi fattori possono portare a un circolo vizioso - il VILI Vortex - in cui il danno polmonare porta al restringimento dell'unità polmonare funzionale, ridotta compliance, pressioni transpolmonari più elevate, peggioramento dell'infiammazione, ulteriore restringimento e infine danni polmonari ancora più gravi e gas fallimento dello scambio.

Le attuali strategie per facilitare la ventilazione meccanica includono una sedazione intensa e prolungata per favorire la sincronizzazione paziente-ventilatore e il blocco neuromuscolare (per prevenire qualsiasi sforzo respiratorio spontaneo), spesso per settimane alla volta. Questi interventi, oltre al danno polmonare sottostante, contribuiscono a complicanze significative a lungo termine, tra cui immobilità e miopatia in terapia intensiva, delirio, debolezza dei muscoli respiratori e tracheostomia, portando a ritardi significativi nella dimissione dall'UTI e dall'ospedale, nella riabilitazione e nel ritorno a casa. È stato dimostrato che i sopravvissuti alla ventilazione meccanica prolungata hanno alti tassi di disabilità funzionale, immobilità, lesioni psicologiche e ridotta qualità della vita correlata alla salute - e questi risultati possono persistere fino a 5 anni.

Pertanto, è probabile che il trattamento convenzionale con ventilazione meccanica, sedazione profonda e/o paralisi neuromuscolare abbia un impatto negativo sugli esiti funzionali a lungo termine nei pazienti con SARI. Esiste un chiaro bisogno insoddisfatto di nuove strategie che facilitino la ventilazione polmonare sicura, limitando al contempo l'intensità e la durata di questi interventi e complicanze.

ECMO è una macchina esterna che ossigena il sangue oltre a un ventilatore meccanico. Le cannule venose drenano il sangue dal corpo e lo restituiscono dopo che un ossigenatore aggiunge ossigeno e rimuove l'anidride carbonica. L'ECMO venovenoso (VV) supporta i pazienti con insufficienza respiratoria, fornendo al corpo ossigeno sufficiente e rimuovendo tutta l'anidride carbonica (CO2) nel sangue (causando un'alcalosi respiratoria), che riduce la spinta a respirare e consente il "riposo polmonare" . Il riposo dei polmoni evita la VILI, riduce l'infiammazione polmonare e sistemica e riduce la disfunzione degli organi extrapolmonari. Tradizionalmente, l'ECMO veniva impiegato molto tardi nel corso della malattia come "terapia di salvataggio", quando i pazienti avevano già polmoni gravemente danneggiati, a causa del timore di complicanze come il sanguinamento che avrebbero peggiorato l'insufficienza multiorgano del paziente. Tuttavia, i progressi nella moderna tecnologia ECMO significano che è associato a un tasso di complicanze inferiore (<10% sanguinamento del sito della cannula) e il suo utilizzo è raddoppiato negli ultimi cinque anni. L'ECMO offre ora la piattaforma ideale per prevenire i danni polmonari indotti dal ventilatore nei pazienti che sono meno gravemente malati e nelle prime fasi del processo patologico, riducendo al contempo la necessità di sedazione pesante e/o blocco neuromuscolare. Facilita la desedazione sicura senza VILI così come l'estubazione e la fisioterapia, che è difficile da eseguire adeguatamente quando un paziente è sedato e ventilato. Tutti questi fattori sono stati associati a migliori risultati di salute a lungo termine per i pazienti.

Questo studio mira a determinare se un ampio RCT che esamini l'uso dell'ECMO precoce per trattare i pazienti con SARI sia fattibile.