Trattamento dei criteri estesi per le metastasi epatiche e il BURden tumorale pesante (EXCALIBUR3)

Il cancro del colon-retto (CRC) è la seconda malattia maligna più frequente in Norvegia (Cancer in Norway 2017). Circa il 50% dei pazienti avrà una malattia metastatica al momento della diagnosi o svilupperà una malattia metastatica in seguito. Le metastasi epatiche sono la presentazione più frequente della malattia metastatica. La resezione epatica è considerata l'unica opzione di trattamento curativo nei pazienti con CRC con metastasi epatiche, tuttavia solo il 20% circa dei pazienti è candidato alla resezione epatica. L'opzione terapeutica per la maggior parte dei pazienti è la chemioterapia palliativa con una sopravvivenza globale mediana dall'inizio della chemioterapia di circa 2 anni e di soli 10-12 mesi dall'inizio della chemioterapia di seconda linea.

Sebbene manchino dati di alta qualità (studi randomizzati), è generalmente accettato che l'unico trattamento curativo per le metastasi epatiche del colon-retto (CRLM) sia la chirurgia. Le resezioni epatiche sono generalmente ben tollerate e sicure 1, ma alcuni pazienti recidivano precocemente e probabilmente non hanno alcun beneficio dall'intervento chirurgico, o addirittura una perdita netta della qualità della vita (QoL). Questi sono difficili da identificare in anticipo, ma i pazienti con tumori multipli che progrediscono con la chemioterapia di prima linea sono ad alto rischio di recidiva precoce dopo resezione2, 3. Questi pazienti si trovano in una zona grigia: le loro metastasi possono essere tecnicamente resecabili, ma la biologia aggressiva della loro malattia rende l'esito complessivo dell'intervento altamente incerto. La decisione di offrire la resezione ad alcuni di questi pazienti deriva principalmente dalla mancanza di alternative migliori e dalla mancanza di una prognosi sufficientemente precisa.

Poiché le resezioni sono generalmente ben tollerate e manca una prognosi adeguata, vi è la tendenza a offrire resezioni ai pazienti con CRLM resecabile borderline o che presentano altri tratti non favorevoli come metastasi estese o multiple o progressione con la chemioterapia di prima linea. Le resezioni seguite da una recidiva precoce rappresentano una perdita netta di qualità della vita e un dispendio indesiderato per la società. Esplorare la modalità di trattamento ottimale per i pazienti in questa zona grigia, cioè con beneficio incerto dalla chirurgia, è importante per fornire un trattamento ottimale per i pazienti in una situazione critica.

La chemioterapia palliativa è in generale l'unica opzione terapeutica per la stragrande maggioranza dei pazienti non resecabili. La sopravvivenza globale (OS) mediana attesa dall'inizio della chemioterapia di prima linea è di circa 2 anni e l'OS a 5 anni è di circa il 10%, sebbene sia stata ottenuta una OS mediana più lunga in pazienti selezionati con un buon performance status (ECOG 0-1), nessuna (K) Mutazioni RAS o BRAF e tumori del lato sinistro 4-8. L'OS dall'inizio della chemioterapia di seconda linea, tuttavia, è di soli 10-12 mesi 9. Ciò pone la prognosi per questo gruppo di malati di cancro alla pari con quelli con cancro al pancreas.

Questo studio si rivolge a un gruppo di pazienti che non sono idonei per gli studi Excalibur 1 e 2 ma hanno comunque una prognosi infausta o addirittura peggiore. Avranno - secondo i criteri di inclusione - un elevato carico tumorale e hanno mostrato una progressione al trattamento chemioterapico sistemico di prima linea. Sulla base di studi precedenti, si stima che solo il 30% di questo gruppo di pazienti sia vivo dopo due anni. Questi pazienti hanno oggi una sola modalità di trattamento disponibile: la chemioterapia sistemica di 2a linea. Tuttavia, ci si può aspettare una risposta solo da una piccola minoranza.

Con un risultato così triste per questi pazienti, quasi ogni tentativo di migliorare la sopravvivenza sarebbe giustificato e prove aneddotiche mostrano che alcuni sembrano trarne benefici sostanziali. Ciò può, tuttavia, essere il risultato di una selezione distorta e il vantaggio della chirurgia in questa zona grigia non è dimostrato.