L'indice di valutazione parasimpatica del neonato (NIPE) prevede il dolore postoperatorio nei bambini (NIPE)

Il dolore rappresenta un'esperienza sensoriale in risposta al danno tissutale, che non colpisce solo i domini emotivi e funzionali di un individuo, ma porta anche a molteplici conseguenze dannose, impreviste e di lunga durata. Infatti, il dolore è stato associato a disturbi cognitivi, aumento delle recidive del cancro, compromissione dello sviluppo cerebrale e compromissione del sistema immunitario. Il dolore associato allo stress chirurgico ritarda la deambulazione e la dimissione postoperatoria, promuove lo sviluppo di dolore cronico postoperatorio e aumenta la morbilità e la mortalità.

Nonostante i progressi negli analgesici e nelle modalità di controllo del dolore, il dolore postoperatorio grave è presente fino al 40% dei pazienti. Una migliore gestione del dolore basata su un'accurata valutazione dell'intensità del dolore dei pazienti è stata associata a migliori risultati per i pazienti. Di conseguenza, strumenti standardizzati e convalidati per facilitare la valutazione del dolore sono stati raccomandati dalla Task Force dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) sulla gestione del dolore acuto. Scale di autovalutazione, scale comportamentali e misure fisiologiche sono state sviluppate per valutare il dolore dopo l'intervento chirurgico. Questi strumenti, tuttavia, sono applicabili solo in pazienti svegli e cooperativi e hanno un valore limitato in pazienti non collaborativi e non verbali, come i bambini piccoli.

Negli ultimi anni, le indagini si sono concentrate sull'attività del tono parasimpatico come valutazione indiretta del livello di dolore. Mentre la variabilità della frequenza cardiaca (HRV) è influenzata dall'equilibrio tra tono simpatico e parasimpatico, i cambiamenti ad alta frequenza dell'HRV sono principalmente mediati e specifici del sistema nervoso parasimpatico. I fenomeni di dolore, paura, ansia e nocicezione intraoperatoria hanno dimostrato di essere accompagnati da cambiamenti nell'HRV. Nei pazienti pediatrici, l'analisi dell'HRV è correlata al dolore prolungato e al comfort del neonato.

La valutazione parasimpatica neonatale (NIPE) è una misurazione continua non invasiva e standardizzata dell'HRV. Il segnale cardiaco viene estrapolato dall'elettrocardiogramma e le serie della frequenza respiratoria (RR) vengono calcolate tra due battiti cardiaci, ricampionate a 8 Hz, centrate sulla media e normalizzate su una finestra mobile di 64 secondi. Viene applicato un filtro passa-alto basato su wavelet oltre 0,15 Hz per mantenere solo le variazioni correlate al parasimpatico, che sono principalmente influenzate dal ciclo respiratorio. Il monitor NIPE visualizza due misurazioni medie: il NIPE medio (NIPEa) risulta dalla media del NIPE misurato nei 20 minuti precedenti e il NIPE corrente (NIPEc) risulta dalla media del NIPE misurato nei 64 secondi precedenti. Un algoritmo non divulgato derivato dai cambiamenti ad alta frequenza dell'HRV calcola un punteggio compreso tra 0 e 100, dove un punteggio di 0 indica un tono parasimpatico minimo e una nocicezione massima e un punteggio di 100 indica un tono parasimpatico massimo e una nocicezione minima.

L'indice NIPE è una modifica dell'indice di analgesia nocicezione (ANI) ed è stato sviluppato per neonati e bambini piccoli che hanno una frequenza cardiaca basale più elevata, con conseguente minore variabilità possibile. L'ANI ha mostrato buone prestazioni nel predire gli stimoli nocicettivi intraoperatori negli animali, negli adulti7 e nei bambini più grandi. Negli adulti, l'ANI è stato in grado di prevedere l'incidenza di dolore moderato/severo postoperatorio e nei pazienti critici.

Ad oggi, NIPE ha mostrato risultati promettenti nella valutazione del dolore intraoperatorio e procedurale e del comfort neonatale. Al contrario, vi è una scarsità di letteratura che esamini l'utilità del NIPE nel guidare la gestione del dolore postoperatorio nei bambini piccoli.

L'attuale standard di cura si basa su scale che incorporano vari parametri comportamentali per valutare la probabilità di dolore e la necessità di farmaci analgesici. Le scale più comunemente utilizzate nei bambini in età prescolare, che non sono in grado di completare l'autovalutazione, sono la Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), la Face, Legs, Activity, Cry and Consolability Scale (FLACC) e la Children e scala del dolore postoperatorio dei neonati (CHIPPS). Queste scale sono limitate nella loro dipendenza dall'abilità dell'esaminatore nell'uso dello strumento e dalla formazione. Recentemente, il Pediatric Critical-Care Pain Observation Tool (P-CPOT) è stato validato nei bambini critici, ma non sono stati pubblicati dati sui pazienti pediatrici postoperatori.

La valutazione del dolore postoperatorio nei bambini piccoli può essere confusa con Emergence Delirium (DE), una complicanza correlata all'anestesia che colpisce il 25% dei bambini sottoposti a intervento chirurgico. L'ED è associata a effetti avversi significativi tra cui lesioni al paziente e al personale, danni ai siti di incisione, esacerbata ansia dei genitori e aumento delle esigenze infermieristiche, con conseguente aumento degli oneri e dei costi per il sistema sanitario. Una volta che si verifica la disfunzione erettile, possono essere necessarie cure infermieristiche extra, nonché farmaci sedativi e/o analgesici supplementari, che possono ritardare la dimissione del paziente. I bambini che mostrano disfunzione erettile dopo l'anestesia hanno sette volte più probabilità di avere ansia da separazione di nuova insorgenza, apatia, problemi alimentari e del sonno. Ad oggi, solo la scala Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) è stata validata nella popolazione pediatrica, ma la sua capacità di discriminare tra ED e dolore è stata recentemente messa in discussione.

In assenza di strumenti diagnostici appropriati, la gestione del dolore o del delirio di emergenza può essere ritardata mentre si tenta di trattare le altre possibili condizioni confondenti che possono verificarsi in modo simile nell'unità di cura post-anestesia (PACU).