Descrizione dell'adesione alle principali campagne sanitarie preventive delle persone con sclerosi multipla (preventionMS)

La prevenzione delle malattie è un insieme di "interventi specifici, basati sulla popolazione e sull'individuo per la prevenzione primaria e secondaria (diagnosi precoce), con l'obiettivo di ridurre al minimo l'onere delle malattie e dei fattori di rischio associati". A seconda degli obiettivi e del tipo di intervento si distinguono tre livelli di prevenzione:

• "Prevenzione primaria: intervenire prima che si verifichino effetti sulla salute, attraverso misure come le vaccinazioni, l'alterazione dei comportamenti a rischio e il divieto di sostanze note per essere associate a una malattia o condizione di salute"
• "Prevenzione secondaria: screening per identificare le malattie nelle prime fasi, prima della comparsa di segni e sintomi"
• "Prevenzione terziaria: gestione della malattia dopo la diagnosi per rallentare o arrestare la progressione della malattia attraverso misure" In questo studio i ricercatori prenderanno in considerazione la prevenzione primaria, inclusi vaccino, fumo di tabacco, consumo di alcol e indice di massa corporea, e secondaria, considerando i test di screening.

Prevenzione primaria: il vaccino è un preparato biologico che fornisce un'immunità attiva acquisita a un particolare patogeno e rappresenta "un modo semplice, sicuro ed efficace per proteggere le persone da malattie dannose, prima che entrino in contatto con esse". La vaccinazione "rappresenta una delle conquiste mediche e di salute pubblica più efficaci ed economiche di tutti i tempi" con l'obiettivo di proteggere non solo gli individui ma anche la popolazione. Secondo l'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), "l'immunizzazione è una componente chiave dell'assistenza sanitaria primaria e un diritto umano indiscutibile". In Italia esiste un programma vaccinale a vita che stabilisce i tempi delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate durante tutta la vita.

I dati italiani sulla vaccinazione degli adulti sono disponibili solo per l'influenza stagionale, riportando il 15% dei soggetti vaccinati (53% >65, ma solo il 9% negli adulti <64 anche se con malattie croniche (22%)), e per la rosolia, evidenziando che 39 % di donne in età fertile sono suscettibili o inconsapevoli del proprio stato immunitario.

Considerando uno stile di vita sano, la maggior parte degli adulti italiani sotto i 69 anni non fuma (57%), ma il 18% è un ex fumatore e il 25% fuma. Considerando il consumo di alcol, il 44% degli adulti italiani non consuma alcol, ma il 17% ne fa un uso dannoso e il 9% è un binge drinking. Inoltre, più di un terzo della popolazione italiana di 18 anni e più (35%) è in sovrappeso, mentre poco più di uno su dieci è obeso (11%).

Prevenzione secondaria: lo screening è definito come "l'identificazione presuntiva di una malattia non riconosciuta in una popolazione apparentemente sana e asintomatica mediante test, esami o altre procedure che possono essere applicate rapidamente e facilmente alla popolazione bersaglio. Un programma di screening deve includere tutte le componenti fondamentali del processo di screening, dall'invitare la popolazione target all'accesso a cure efficaci per le persone con diagnosi di malattia". Gli screening di massa coinvolgono l'intera popolazione, mentre quelli selettivi coinvolgono gruppi di popolazione ad alto rischio (ma in alcuni casi possono essere su larga scala, come quelli oncologici). A differenza dei test diagnostici, utilizzati per formulare una diagnosi in soggetti sintomatici, i test di screening sono rivolti a persone asintomatiche ma potenzialmente a rischio, indicando un sospetto di malattia, e possono essere ripetuti a intervalli regolari.

Lo screening deve essere sicuro, semplice e facile da somministrare, accettabile (con un minimo disagio per i soggetti), poco costoso, affidabile e valido, distinguendo persone malate e non malate. In Italia, gli screening organizzati includono test per l'individuazione del cancro del collo dell'utero, della mammella e del colon-retto. Oltre a questi, i medici di famiglia possono controllare la pressione arteriosa e richiedere esami diagnostici per il controllo di colesterolo, glicemia, densità ossea e visite dermatologiche per il controllo dei nei. La misurazione dei livelli di antigene prostatico è un'altra indagine preventiva ma non è attualmente considerata un vero screening perché la sua utilità è ancora un argomento di discussione perché lo screening del PSA (antigene prostatico specifico) potrebbe avere più rischi che benefici, soprattutto. Per questo motivo, il Centro nazionale per il monitoraggio dello screening (ONS) sconsiglia lo screening del PSA della popolazione e raccomanda il test solo a scopo diagnostico e non preventivo, in particolare per gli uomini> 70 anni.

In Italia le campagne di screening organizzate, le uniche monitorate dall'ONS e dal Sistema Italiano di Sorveglianza dei Fattori di Rischio Comportamentali (PASSI), hanno un tasso di adesione variabile a seconda dell'area geografica. Mentre la copertura è pressoché completa al Centro Nord, rimane insufficiente al Sud a causa della minore estensione dei programmi organizzati e della minore partecipazione dei cittadini anche con i programmi attivi. La copertura dello screening mammografico, consigliato per le donne tra i 50 e i 69 anni (in alcune Regioni estese anche alle fasce di età 45-49 e 70-74 anni), raggiunge l'84% al Nord, ma solo il 62% al Sud, nonostante un incremento si è registrato anche in quest'area. Lo screening cervicale, consigliato per le donne tra i 25 ei 64 anni, ha raggiunto l'88% al Nord e il 69% al Sud. La copertura dello screening colorettale, consigliata per entrambi i sessi tra i 50 ei 69 anni (in alcune Regioni estesa fino a 74 anni), ha raggiunto il 69% al Nord, mentre al Sud è rimasta ancora <28%.

Inoltre, anche altre variabili possono influenzare l'adesione alle campagne di screening, come la nazionalità, il livello di istruzione e le difficoltà economiche.

Inoltre, gli inquirenti devono considerare che nei primi 5 mesi del 2020, a causa della pandemia di Covid-19, ONS ha registrato un calo di oltre un milione di esami di screening rispetto all'anno precedente.

Medicina preventiva tra le persone con sclerosi multipla/disabilità: studi negli Stati Uniti riportano un accesso ridotto alla medicina preventiva per le persone con PwMS, specialmente per quelle con gravi disabilità. Gli studi sullo stile di vita malsano nelle PwMS riportano una maggiore prevalenza di fumatori nelle PwMS rispetto alla popolazione generale, mentre per quanto riguarda l'alcol gli studi di letteratura hanno pubblicato risultati discordanti. Per quanto riguarda il BMI, un recente studio caso controllo americano non riporta alcuna differenza sulla prevalenza di sovrappeso o obesità tra PwMS e controlli.

Per l'Italia, invece, non ci sono studi disponibili e il sistema sanitario americano differisce notevolmente da quello italiano (principalmente privato vs pubblico).

Per quanto riguarda l'accesso alla medicina preventiva per i soggetti con diverse tipologie di disabilità, il Rapporto dell'Osservazione Sanitaria Italiana ha analizzato l'adesione alle campagne di mammografia, pap-test, vaccinazione colorettale e antinfluenzale (solo per gli over 65). Dall'analisi è emerso che il numero di donne con limitazioni funzionali che effettuano mammografia e pap test si riduce di oltre 15 punti percentuali rispetto alla popolazione generale. Per quanto riguarda lo screening colorettale, gli uomini con disabilità non presentano differenze rispetto alla popolazione generale, mentre le donne disabili aderiscono allo screening con una percentuale inferiore.

Per quanto riguarda l'accesso alle vaccinazioni, quella contro l'influenza sembra essere effettuata da una percentuale di uomini con disabilità maggiore rispetto alla popolazione generale italiana, ma lo studio presenta il bias di avere una diversa composizione demografica nelle due coorti considerate poiché quella con la limitazione funzionale aveva più anziani, per i quali la vaccinazione è più raccomandata. Anche studi americani riportano risultati contrastanti: Diab et al. hanno mostrato tassi di vaccinazione contro pneumococco e influenza stagionale più elevati nei soggetti con disabilità lieve o media rispetto a quelli senza disabilità o con disabilità grave, mentre uno studio precedente non aveva riscontrato differenze tra le persone con disabilità e la popolazione generale sebbene entrambe le vaccinazioni siano più raccomandate nelle persone con disabilità o malattie croniche a causa del maggior rischio di complicanze a seguito di infezione.

Razionale e obiettivi specifici La SM di per sé non aumenta il rischio di altre malattie, come il cancro, quelle cardiovascolari o infettive. Sebbene il rischio di infezione associato alla disabilità e all'uso di DMD sia ben noto, così come il loro potenziale ruolo nel causare la malattia del cancro come evento avverso.

Questo scenario di trattamento, con l'aumento dei DMD disponibili negli ultimi anni, richiede particolare attenzione al tumore e alle malattie infettive sia nello screening per la terapia che nel follow-up. Ciò potrebbe migliorare l'aderenza alle campagne di screening su specifica richiesta del neurologo.

Per quanto riguarda l'adesione allo screening, va considerato che le persone con SM con disabilità potrebbero avere difficoltà ad accedere alla medicina preventiva a causa di limitazioni funzionali.

In Italia non esistono studi specifici sulla SPM, anche se conoscere la prevalenza di pazienti che aderiscono a campagne di medicina preventiva può essere di grande interesse decisionale in sanità pubblica, per avviare eventuali percorsi preventivi ad hoc per questi soggetti. Inoltre, disporre di queste informazioni potrebbe aiutare i neurologi a migliorare la qualità e la tempistica nel processo decisionale per la selezione del trattamento. L'adesione a percorsi preventivi può ridurre i tempi di screening per l'accesso a trattamenti specifici, aumentare la sicurezza all'interno di terapie complesse e ridurre il rischio di comorbidità.

Il Servizio Sanitario Nazionale italiano garantisce percorsi assistenziali integrati a persone con bisogni complessi e la Toscana, ha attivato percorsi assistenziali per persone con disabilità grave o bisogni speciali per favorire un accesso equo ai servizi sanitari, compresa la prevenzione. Questo percorso potrebbe essere allestito, se necessario, ad hoc per le PwMS, in sinergia con i neurologi dei Centri SM ei MMG che possono svolgere un ruolo strategico in questo ambito.

Lo scopo dello studio sarà quello di descrivere l'adesione alla medicina preventiva da parte delle persone con SM, indagando se ci sono differenze tra le persone con SM e le persone senza SM (PwoMS) nell'accesso alle vaccinazioni e agli screening. Inoltre, i ricercatori cercheranno di identificare, in entrambi i gruppi, le potenziali variabili correlate all'aderenza alla medicina preventiva, inclusa l'influenza della pandemia di Covid-19.

Considerato che a 18 anni i soggetti hanno già ricevuto le vaccinazioni obbligatorie e consigliate previste dal calendario vaccinale per l'infanzia e l'adolescenza, e che a partire dai 25 anni parte la prima campagna di screening istituzionale (pap-test), quest'ultimo è stato considerato come età minima di iscrizione allo studio.

L'arruolamento dei pazienti sarà effettuato su tutte le macroaree considerate dall'ONS al fine di tenere conto delle differenze geografiche presenti sul Paese italiano. Come accennato in precedenza, infatti, la copertura delle campagne di screening e l'adesione alle stesse è inferiore al Sud rispetto al Centro e Nord Italia.

Lo studio si svolgerà in due fasi. Una prima fase consistente in uno studio trasversale per descrivere l'aderenza alla medicina preventiva delle PwMS e una seconda fase, in cui uno studio caso-controllo sarà utilizzato per indagare le differenze nell'aderenza alla medicina preventiva tra PwMS e PwoMS.

Fase 1 - Studio trasversale Scopo Lo scopo specifico sarà quello di descrivere l'aderenza alla medicina preventiva della PwMS. Inoltre, i ricercatori valuteranno variabili che potrebbero influenzare l'aderenza alla medicina preventiva (screening e vaccini), come sesso, età, residenza, nazionalità, livello di istruzione, occupazione, stato socio-economico, qualità della vita, stile di vita (alcol, fumo e BMI), forme di SM, grado di disabilità correlata alla SM e presenza di comorbilità croniche. Sarà inoltre esplorato il possibile impatto della pandemia di Covid-19 in corso.

Fase 2 - Studio caso-controllo Obiettivo L'obiettivo specifico sarà quello di valutare i tassi di conformità per i principali test di screening e vaccini tra PwMS e PwoMS e di indagare eventuali differenze nell'aderenza alla medicina preventiva tra i 2 gruppi. I ricercatori utilizzeranno le stesse variabili considerate nella prima fase dello studio per valutare il reale impatto della SM e del livello di disabilità nell'accesso/aderenza alle misure preventive, controllando i fattori potenzialmente confondenti.

PIANO E METODI DELLA RICERCA

Fase 1 - Studio trasversale

Metodi

Disegno e campione Il disegno dello studio sarà una sezione trasversale multicentrica. I partecipanti saranno reclutati nello studio tra le persone con SM che frequentano i centri clinici SM di dimensioni medio-grandi, le unità di riabilitazione o tra le persone con SM in contatto con l'Associazione Italiana Sclerosi Multipla (AISM). Nei primi due casi i soggetti verranno arruolati consecutivamente durante le attività ambulatoriali e nel terzo caso i soggetti verranno estratti a sorte dall'elenco degli iscritti AISM. Gli operatori sanitari/assistenti alla ricerca, appositamente formati, presenteranno il progetto ai pazienti in fase di arruolamento. I soggetti che daranno il proprio consenso alla partecipazione saranno contattati dagli assegnisti di ricerca per un colloquio telefonico.

Raccolta dei dati I soggetti completeranno un questionario anonimo che combina informazioni socio-demografiche, cliniche e di medicina preventiva e tre scale validate in italiano, come sopra descritto. Verranno sviluppati due moduli di questionario per tenere conto della differenza di sesso (ad es. screening preventivi specifici come la mammografia o lo screening della prostata).

In particolare, i dati raccolti saranno:

• caratteristiche socio-demografiche autodichiarate: età, sesso, cittadinanza (se gli intervistati non sono italiani, gli investigatori chiederanno quando si sono trasferiti in Italia), provincia di nascita, provincia di residenza, livello di istruzione, stato civile, condizione lavorativa, reddito;
• caratteristiche cliniche e stile di vita auto-riportati: anno di insorgenza e diagnosi di SM, tipo di decorso, presenza di comorbilità, BMI, uso di fumo e alcol;
• informazioni autodichiarate relative alla medicina preventiva: screening sanitari principali (mammografia e screening cervicale -solo per le donne-, screening colorettale, controllo dei nei, pressione arteriosa, livelli di colesterolo e glicemia, densità ossea); i principali vaccini (booster della difterite/tetano o difterite/tetano/pertosse, il vaccino antinfluenzale, lo stato di immunizzazione contro la rosolia e la varicella, il vaccino contro l'HPV (papillomavirus umano, epatite B, meningococco B, C e ACYW135, morbillo, pneumococco e Fuoco di Sant'Antonio);
• livello di disabilità: verrà utilizzata la Self-Expanded Disability Status Scale (self-EDSS) per misurare il livello di disabilità dei soggetti. Si tratta di una scala descrittiva derivata dall'EDSS originale e anche dal Patient Determined Disease Steps (PDDS) valutato dal paziente. Una recente valutazione della fattibilità e dell'affidabilità dell'EDSS autovalutato lo ha ritenuto accettabile;
• livello di indipendenza nelle attività quotidiane: Attività della vita quotidiana (ADL) La scala di Katz misura la capacità di un individuo di svolgere le attività richieste nella vita quotidiana. La scala ADL è composta dai seguenti sei elementi: (1) fare il bagno, (2) vestirsi, (3) trasferirsi, (4) andare in bagno, (5) continenza e (6) nutrirsi. Il punteggio totale Katz ADL indica il grado di dipendenza. L'intervallo del punteggio totale per livello di item è 1-4, con punteggi più alti che indicano un livello più alto di dipendenza: (1) indipendente, (2) richiede assistenza, (3) richiede assistenza completa e (4) completamente dipendente.
• qualità della vita: Eq-5D-3L sarà utilizzato per misurare la qualità della vita. L'EQ(EuroQol)-5D-3L si compone di due sezioni. Nella prima parte, il sistema descrittivo include cinque singole dimensioni della salute (mobilità, cura di sé, attività abituali, dolore/disagio e ansia/depressione). Ogni dimensione è misurata su una scala a 3 punti e da queste cinque domande si ottiene un singolo punteggio ponderato, l'indice di utilità. Questo punteggio si trova su una scala in cui la salute completa ha un valore di 1 e la morte ha un valore di 0, sebbene siano consentiti valori negativi.

Inoltre, domande specifiche chiederanno se la malattia o la pandemia di SM abbiano un impatto sull'accesso alla medicina preventiva.

Considerazioni etiche

Consenso informato I soggetti idonei acconsentiranno a partecipare dopo aver letto le informazioni sullo studio e su ciò che la partecipazione comporterebbe e dopo aver fornito il consenso informato scritto, firmando e datando personalmente il documento. Non sarà possibile procedere alla compilazione del questionario in mancanza del consenso.

Riservatezza La partecipazione allo studio è anonima. Gli investigatori devono assicurare l'anonimato ai soggetti arruolati. Per questo motivo ai documenti inviati al Centro coordinatore sarà associato solo un codice numerico identificativo del paziente ed un codice alfabetico identificativo del Centro. Tuttavia, gli investigatori di ciascun Centro devono archiviare l'elenco delle identità dei pazienti coinvolti nello studio.

Metodi statistici Calcolo della dimensione del campione

Il calcolo della dimensione del campione si baserà sulla prevalenza dello screening colorettale. Verrà stimata una dimensione campionaria tale da garantire il reclutamento di un numero sufficientemente ampio di partecipanti stratificati per aree geografiche, al fine di ottenere dati statisticamente significativi. Supponendo che la prevalenza dello screening colorettale nella popolazione con SM sia simile a quella osservata in una popolazione disabile data la scelta del margine di errore (5%), intervallo di confidenza (95%), assumendo un tasso di abbandono del 20%, sarà necessario una dimensione della popolazione approssimativa di 1250 individui. In particolare la dimensione del campione sarà composta da 460 persone residenti al Nord, 460 al Centro e 330 al Sud Italia.

Analisi Le statistiche descrittive, comprese le medie, le frequenze e le percentuali, saranno utilizzate per analizzare i dati. Le frequenze saranno utilizzate per descrivere gli screening e/o le vaccinazioni eseguite. Per valutare le variabili correlate alla probabilità di effettuare la medicina preventiva, verranno utilizzati i test esatti del Chi-quadro e di Fisher per valutare la significatività tra variabili categoriali, mentre quelle continue verranno analizzate utilizzando t-test indipendenti e ANOVA. Le variabili indipendenti, risultate significative (p <0.20) nelle analisi univariate, saranno incluse in modelli multivariati per determinare l'associazione tra potenziali predittori ed esiti correlati alla medicina preventiva (screening o vaccini). L'esito relativo alla medicina preventiva sarà dicotomizzato assumendo il valore di 1 per il ricevimento del servizio e 0 per il mancato ricevimento del servizio. Saranno costruiti modelli di regressione logistica multivariata separati per generare odds ratio (OR) e intervalli di confidenza al 95% (IC) per ogni servizio sanitario preventivo.

. Fase 2 - Studio caso-controllo (fase 1)

Metodi

Disegno e campione Il disegno dello studio sarà uno studio caso-controllo multicentrico abbinato (fase 1). Il caso e i soggetti di controllo saranno abbinati 1:1 per età, sesso e area di residenza.

I soggetti del caso saranno PwMS arruolati consecutivamente tra i soggetti che partecipano alla fase 1 dello studio.

I soggetti di controllo saranno volontari PwoMS. I soggetti di controllo saranno arruolati tra amici o vicini dei casi. Ai sensi del DL 15.07.1997, art. 1.61, l'arruolamento dei controlli non comprenderà soggetti vulnerabili, la cui decisione di prestare volontariato a questo progetto potrebbe essere impropriamente influenzata dall'aspettativa, giustificata o meno, di benefici connessi alla partecipazione, o di possibili ritorsioni azione da parte di individui gerarchicamente superiori se si rifiutano di partecipare. Gli esempi includono membri di gruppi strutturati gerarchicamente, come studenti di medicina, farmacia, odontoiatria o infermieristica, personale ospedaliero e di laboratorio subordinato, dipendenti di un'industria farmaceutica, membri delle forze armate e prigionieri. Altri soggetti vulnerabili possono essere: pazienti con malattie incurabili, persone ospitate in case di cura, persone indigenti, pazienti in situazioni di emergenza, minoranze etniche, persone senza fissa dimora, nomadi, rifugiati, minori e persone incapaci di dare il consenso. Inoltre, ai sensi del DL 24.0.2003 n 211, art 1, è vietato offrire, concedere o richiedere incentivi economici o benefici per la partecipazione dei soggetti allo studio.

Raccolta dei dati I soggetti di controllo completeranno lo stesso questionario anonimo che combina dati socio-demografici, clinici (es. presenza di comorbidità), informazioni sullo stile di vita e sulla medicina preventiva e alcune scale validate in italiano (vedi sezione Raccolta dati nella Fase 1 del protocollo).

Analogamente ai casi, i dati relativi ai soggetti di controllo saranno raccolti mediante un questionario che sarà compilato nel corso di un'intervista telefonica condotta da un assistente di ricerca appositamente formato.

Considerazioni etiche Consenso informato I soggetti idonei e di controllo possono essere inclusi nello studio solo dopo aver fornito il consenso informato scritto, firmando e datando personalmente il documento di consenso informato scritto. Il consenso informato deve essere ottenuto prima di qualsiasi raccolta di dati. In particolare, la disponibilità del paziente a partecipare previo consenso informato sarà successivamente seguita da una richiesta di nomi e informazioni di contatto di due amici/vicini. I soggetti di controllo devono essere simili per età (entro 5 anni), sesso e città di residenza al paziente caso. Ai pazienti del caso verrà chiesto di contattare prima i rispettivi controlli e quindi di fornire il nome e le informazioni di contatto dei potenziali controlli una volta che il potenziale controllo avrà dato il proprio consenso alla partecipazione allo studio. Gli investigatori tenteranno di reclutare e intervistare ogni amico/vicino per il quale gli investigatori otterranno le informazioni di contatto e il consenso informato scritto.

Riservatezza La partecipazione allo studio è anonima. Gli investigatori devono assicurare l'anonimato ai soggetti arruolati. Per questo motivo ai documenti inviati al Centro coordinatore sarà associato solo un codice numerico identificativo del paziente ed un codice alfabetico identificativo del Centro. Tuttavia, gli investigatori di ciascun Centro devono archiviare l'elenco delle identità dei pazienti coinvolti nello studio. Il questionario dei controlli avrà lo stesso codice caso seguito dalla lettera C.

Metodi statistici Calcolo della dimensione del campione Per lo studio caso-controllo, la dimensione del campione sarà calcolata utilizzando il metodo descritto da Dupont. La dimensione del campione sarà calcolata con una potenza dell'80% e un livello di confidenza bilaterale del 95%. I tassi di conformità attesi per lo screening del cancro del colon-retto saranno considerati rispettivamente di circa il 45% e il 33% nel gruppo di controllo e di caso. La dimensione del campione è stata calcolata per rilevare un OR minimo di 0,60. Per uno studio caso-controllo appaiato con un rapporto caso-controllo di 1:1, la dimensione del campione richiesta sarà di 256 coppie di casi e controlli. Supponendo un tasso di abbandono del 15%, verranno arruolati 300 casi e 300 controlli abbinati.

Analisi Per analizzare i dati verranno utilizzate statistiche descrittive, comprese medie, frequenze e percentuali. Il successo della corrispondenza sarà testato confrontando i dati tra i gruppi. A tale scopo e per identificare le differenze tra i gruppi nei dati relativi alla medicina preventiva, sono stati utilizzati test per coppie abbinate. Per i dati continui verrà utilizzato il test della somma dei ranghi con segno t o di Wilcoxon appaiato (a seconda dei casi), mentre per i dati categorici verrà utilizzato il test di McNemar o il test di Stuart-Maxwell (a seconda dei casi). Saranno utilizzati modelli di regressione logistica condizionale multivariata, che controllano fattori potenzialmente confondenti, per confrontare l'aderenza alla medicina preventiva tra i due gruppi.

Tutti i test statistici saranno a 2 code e p<0.05 sarà considerato statisticamente significativo. Le analisi saranno eseguite utilizzando il software Stata, versione 15 (Stata Corp, College Station, Texas).