Implementazione del microbiota per ridurre le perdite colorettali anastomotiche (MIRACLe) (MIRACLe)

Le perdite anastomotiche e le deiscenze sono ancora la complicanza più frequente della chirurgia colorettale e hanno un'eziologia multifattoriale.

Il microbiota si riferisce alla totalità dei microrganismi in un ambiente definito. Il Microbioma rappresenta l'insieme dei genomi di tutti i microrganismi e le sue relazioni ambientali. Il microbioma svolge diverse e importanti funzioni, ma soprattutto contribuisce a mantenere l'integrità della barriera mucosa dell'epitelio intestinale.

La composizione, la biodiversità e le funzioni del microbiota intestinale variano sia longitudinalmente lungo l'intero tratto intestinale dalla bocca all'ano, sia radialmente dallo strato mucoepiteliale al lume intestinale. Questa biodiversità fluttua con variazioni giornaliere a seguito di varie condizioni come dieta, attività fisica, interazioni con persone e animali, ecc., ma rimane stabile nei soggetti sani.

Condizioni particolari possono determinare uno shift fenotipico di alcune famiglie batteriche con lo sviluppo di specie con caratteristiche diverse, potenzialmente patogene che possono favorire l'insorgenza di fistole e deiscenze anastomotiche in ambito sperimentale.

È noto sperimentalmente che il solo atto chirurgico provoca un cambiamento maggiore nella composizione del microbiota intestinale. Il modo in cui lo stress chirurgico altera il microbioma risiede nei meccanismi che comunicano l'ospite e i microrganismi. Recentemente è stato dimostrato che la preparazione meccanica dell'intestino e la somministrazione di antibiotici hanno un'influenza sul microbioma. In particolare, la preparazione meccanica con polietilenglicole (PEG) e antibiotici orali (OA) può costituire un elemento positivo per gli esiti chirurgici, mentre gli antibiotici per via endovenosa molto spesso influenzano negativamente il microbiota.

La flora intestinale influenza la guarigione delle anastomosi intestinali e i saprofiti non patogeni consentono alle anastomosi di resistere all'aumento delle pressioni endoluminali. Sulla base di ciò, è stato dimostrato che l'implementazione postoperatoria dei bifidobatteri migliora il recupero funzionale, riduce la risposta infiammatoria e migliora la composizione del microbiota fecale nei pazienti sottoposti a chirurgia colorettale.

Sulla base di queste considerazioni, questo studio si propone di modificare la preparazione preoperatoria implementando il microbiota intestinale al fine di valutare l'incidenza delle perdite anastomotiche.

Il trattamento del paziente sarà suddiviso in 3 fasi: preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria.

Trattamento preoperatorio La fase preoperatoria va dal quinto giorno preoperatorio (-5) al giorno -1.

In questa fase, i pazienti saranno sottoposti all'implementazione del microbiota attraverso una preparazione preoperatoria composta da:

• Probiotici orali: Streptococcus thermophilus; Bifidobacterium brevis; Bifidobacterium lungo; Bifidobacterium infantis; Lactobacillus acidofilo; Lactobacillus plantarum; Lactobacillus paracasei; Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus (VSL #3) 4,4gr, pari a 450 miliardi di cellule batteriche vive, ogni 12 ore dal giorno -5.
• Profilassi antibiotica orale con Amoxicillina/Ac. Clavulanico (Augmentin), 1g ogni 12 ore + Metronidazolo (Flagyl), 250 mg ogni 8 ore al giorno -1.
• Preparazione meccanica con Polietilenglicole - basso volume.

Trattamento intraoperatorio - Tecnica chirurgica In anestesia generale e monitoraggio emodinamico si procederà all'induzione del pneumoperitoneo e al posizionamento dei trocar necessari all'esecuzione dell'intervento. Il numero e la posizione dei trocar sarà determinato dal tipo di intervento da eseguire e dalle preferenze dell'operatore. Dopo un'esplorazione addominale, si proseguirà con la fase resettiva dell'intervento in funzione della localizzazione della malattia e nel rispetto dei criteri di radicalità oncologica. L'anastomosi sarà eseguita secondo i principi di una buona vascolarizzazione e ricostruzione senza tensioni o torsioni.

L'anastomosi sarà:

• Intracorporea (meccanica/manuale) se ileo-colica.
• Intra- o extra-corporea (rispettivamente meccanica o manuale) se colon-colica, previa resezione della flessione trasversa, splenica o segmentale del colon sinistro.
• Transanale (meccanica) se colorettale, dopo emicolectomia sinistra, sigmoidectomia o resezione del retto (sia intra che sottoperitoneale).

Il posizionamento di sondino nasogastrico, drenaggi, catetere vescicale, accessi vascolari centrali, la cui gestione sarà a discrezione degli operatori, è soggetto ai principi Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) in uso nei centri partecipanti allo studio.

- Fase intraoperatoria La mattina dell'intervento verranno somministrati gli antibiotici: Amoxicillina/Ac. Clavulanic 1g + metronidazolo 250 mg per via orale, circa 2 ore prima dell'induzione dell'anestesia.

Verrà inoltre eseguita l'instillazione anastomotica endoluminale di una dose (4,4 g) del probiotico utilizzato nella fase preoperatoria, diluito in 20cc di soluzione fisiologica sterile. Questa dose sarà equamente distribuita nei 2 monconi intestinali. L'instillazione avverrà utilizzando una speciale cannula laparoscopica.

Trattamento postoperatorio La gestione postoperatoria dei pazienti si baserà sul rispetto dei principi Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®), ove applicabile (rimozione del tubo nasogastrico il primo giorno postoperatorio, rimozione del catetere vescicale il primo giorno postoperatorio, alimentazione precoce, mobilizzazione, ecc.) .

La profilassi antibiotica orale verrà proseguita fino al giorno +1, mentre la somministrazione di probiotici avverrà fino al giorno +4.