Migliorare la sopravvivenza senza morbilità dei neonati estremamente prematuri (PREMEX) (PREMEX)

I neonati estremamente prematuri, quelli nati tra la 22a e la 26a settimana di gestazione, sono ad altissimo rischio di morte neonatale, grave morbilità e disabilità. La sopravvivenza di questi bambini dipende essenzialmente dalla disponibilità dell'équipe ostetrico-pediatrica a fornire un'assistenza attiva. In Francia, le pratiche variano fortemente a seconda del luogo di nascita del bambino. I tassi di assistenza prenatale attiva (riflette l'intenzione di gestire attivamente il bambino alla nascita), standardizzati per età gestazionale, variano dal 22% al 61% tra le regioni. Una delle conseguenze di questa eterogeneità è che il tasso di sopravvivenza in Francia di questi neonati estremamente prematuri è molto inferiore a quello di paesi che offrono livelli simili di assistenza. Tra i bambini nati vivi in ​​Francia, i tassi di sopravvivenza alla dimissione dall'ospedale erano dello 0% a 22 settimane, dell'1% a 23, del 31% a 24, del 59% a 25 e del 75% a 26 settimane. La sopravvivenza negli Stati Uniti, Gran Bretagna, Giappone, Australia e Svezia varia dal 10 al 50% in più rispetto alla Francia.

La grande variabilità delle pratiche prenatali per la gestione dei neonati estremamente prematuri riflette il disordine delle équipe mediche. In assenza di consenso e di processi decisionali scritti, questa incertezza culmina in decisioni gestionali basate nel migliore dei casi sulle abitudini locali e nel peggiore sulle abitudini individuali del clinico presente. Queste abitudini variano a seconda delle credenze o convinzioni dei medici e del loro livello di conoscenza ed esperienza di nascite estremamente pretermine. Questa variabilità delle pratiche tra gli ospedali presenta un problema di equità.

L'ipotesi è che la standardizzazione della gestione dei neonati estremamente pretermine, dal momento in cui la gestante viene ricoverata fino alla nascita del bambino, dovrebbe migliorare la sopravvivenza senza grave morbilità in questo gruppo di bambini ad altissimo rischio

L'intervento proposto è una nuova organizzazione dell'assistenza, basata sul protocollo EXPRIM (EXtrem PRematurity Innovative Management) (MC Lamau, et al, PMID: 34059380), che prevede una gestione precoce, standardizzata e multidisciplinare delle donne ricoverate per rischio di pretermine estremo nascita e i loro figli. Si svolgerà in ogni rete perinatale per tutte le donne in gravidanza ricoverate tra le 22 e le 26 settimane con rischio di parto pretermine.

L'impostazione del protocollo richiede di tenere conto dei problemi di tempo e tempistica dei genitori e del suo potenziale di cambiamento, per pianificare l'attuazione del protocollo, in particolare il grado di emergenza della situazione e la probabilità di un parto imminente.

Intervento complesso, denominato protocollo EXPRIM, volto a standardizzare l'organizzazione delle cure. Si basa sui seguenti principi:

• Una valutazione prognostica ostetrico-pediatrica collettiva, in un contesto non emergenziale, non più basato solo sull'età gestazionale, e che garantisca una migliore coerenza di squadra in termini di atteggiamento da proporre ai genitori;
• Una decisione consensuale da parte del team multidisciplinare sulla gestione ostetrica e neonatale proposta - cure attive o cure palliative - a conclusione di questa valutazione prognostica

• Intervista ai genitori per:

  • informarli sulla situazione ostetrica e sulla prognosi del bambino
  • rispondere alle loro domande
  • proporre loro cure attive o palliative come gestione
  • e poi chiedi la loro opinione.
• La somministrazione della terapia con corticosteroidi, indipendentemente dalla decisione sulla gestione (cure attive o palliative), a partire dalla 23a settimana sarà di ampia indicazione;

Se il ricovero avviene in un ospedale di livello 1 o 2: dopo le informazioni generali sul parto pretermine, proposta di trasferimento della donna all'ospedale di livello 3 della rete perinatale, a partire dalla 23a settimana

La scelta di un disegno di randomizzazione del cluster a cuneo a gradini consente a tutte le reti perinatali di implementare l'intervento.

Dopo l'estrazione casuale dei cluster per l'intervento, le squadre saranno addestrate al protocollo EXPRIM e quindi subiranno un periodo di transizione di 3 mesi (non considerato né un periodo di controllo né di intervento) per apprendere a fondo il protocollo. I dati raccolti durante questo periodo non saranno utilizzati nell'analisi. In sintesi, le 3 fasi prima del reclutamento durante l'intervento sono:

1. allocazione dei cluster
2. formazione delle squadre perinatali
3. periodo di transizione Dopo l'estrazione casuale, 4 reti perinatali saranno assegnate all'intervento in 5 ondate ogni 3 mesi, con 3 mesi di reclutamento per l'ultima ondata. Venti reti perinatali saranno randomizzate e parteciperanno allo studio con un periodo di reclutamento totale di 21 mesi (compresi i periodi di transizione di 3 mesi). Complessivamente, la durata dello studio presso ciascun centro sarà di 49 mesi. Tutte le reti perinatali avranno un periodo con e senza l'intervento e parteciperanno di conseguenza al confronto. Dopo 15 mesi tutte le reti avranno iniziato l'intervento.

Non è prevista alcuna visita di follow-up specifica ai fini dello studio. I medici del personale ospedaliero eseguiranno il follow-up come parte delle normali cure abituali per le donne e i loro neonati.

Il follow-up raccolto per questo studio avverrà:

• Al G4 dopo il parto (o prima, se la donna lascia l'ospedale prima di allora): un questionario sull'esperienza dei genitori in merito alle informazioni fornite e alle decisioni prese (vedere la sezione 4.2) sarà consegnato e raccolto dai genitori

• Alla dimissione del bambino dall'ospedale, o se muore in ospedale:

  • Raccolta di dati clinici (endpoint principale) dai dati della cartella clinica. Se il paziente è stato trasferito in un altro ospedale, lo sperimentatore PREMEX e/o il CRT acquisiranno i dati di follow-up da inserire nella e-CRF.
  • Verranno raccolti dati per misurare le pratiche e l'adesione all'intervento
  • Il neonatologo-investigatore chiederà ai genitori alla dimissione del bambino dal ricovero il consenso scritto per continuare la loro partecipazione a questo studio per il follow-up all'età di 2 anni.

• Quando il bambino raggiunge l'età corretta di 2 anni:

  • Quasi tutti i bambini sopravvissuti riceveranno cure all'interno di reti strutturate per il follow-up dei bambini vulnerabili, responsabili della "descrizione dettagliata" che ottimizza la loro assistenza medica e il loro follow-up. Di conseguenza, un breve questionario sarà compilato dal medico che si prende cura del bambino all'età corretta di 2 anni. I dati raccolti riguarderanno lo sviluppo motorio e sensoriale, in particolare paralisi cerebrale, cecità e sordità. Il questionario verrà inviato ai genitori, che chiederanno al medico di compilarlo in occasione della visita medica prevista a questa età. I genitori possono essere contattati via e-mail o telefono se necessario. Il medico invierà il questionario compilato ai coordinatori del progetto.
  • Le informazioni sullo sviluppo del bambino saranno raccolte anche con un questionario comprendente una scala di valutazione standardizzata, l'ASQ (Ages and Stages Questionnaire), che i genitori compileranno. L'ASQ verrà loro inviato per posta o per posta elettronica, insieme al questionario da trasmettere al medico. Se necessario verrà effettuata una telefonata per recuperare i dati del questionario e ricordare ai genitori che non hanno risposto. Una volta compilato il questionario, i genitori lo invieranno al team di coordinamento del progetto.