Terapia non invasiva mirata allo shock circolatorio (GENIUS)

Introduzione: la sepsi è una condizione grave in cui il corpo risponde in modo inadeguato a un'infezione. Lo shock settico è un sottogruppo di sepsi caratterizzato da un aumento significativo della mortalità dovuto a gravi anomalie circolatorie e/o del metabolismo cellulare. Lo shock settico comporta un'ipotensione persistente (definita come la necessità di vasopressori di mantenere una pressione arteriosa media ≥ 65 mm Hg e un livello di lattato sierico < 18 mg/dL [2 mmol/L]) nonostante un'adeguata rianimazione con liquidi. La gittata cardiaca (CO) è definita come il volume di sangue espulso dal ventricolo sinistro al minuto ed è un parametro emodinamico cruciale per il monitoraggio dei pazienti con segni di shock circolatorio, poiché può aiutare a definire l'eziologia e la gestione di tali pazienti. Tuttavia, questo parametro è sottoutilizzato nei pazienti trattati in Pronto Soccorso perché la sua misurazione implica tipicamente metodi invasivi, che non sono facilmente disponibili in questo contesto. Il catetere arterioso polmonare è considerato il gold standard per la determinazione del CO, ma poiché si tratta di un metodo invasivo, negli ultimi decenni sono stati sviluppati altri dispositivi in ​​grado di fornire questa variabile emodinamica in modo meno invasivo. Qualsiasi metodo in grado di fornire CO senza la necessità di inserire un catetere nell'arteria polmonare viene definito monitoraggio della CO minimamente invasivo.

I potenziali vantaggi dell’utilizzo di questi metodi includono la semplicità delle misurazioni, l’acquisizione più rapida dei parametri emodinamici e la possibilità di implementare strategie di monitoraggio in luoghi come i reparti di emergenza e le strutture di assistenza urgente. La valutazione di questi parametri consente una determinazione più rapida dell’eziologia dello shock circolatorio, consentendo l’inizio precoce di una terapia mirata. È noto che l'uso della terapia mirata si è dimostrato efficace nel ridurre la morbilità e la mortalità nel periodo peri- e postoperatorio dei pazienti chirurgici ad alto rischio; questa strategia è anche associata a una riduzione della mortalità, della durata della degenza in terapia intensiva e della durata della ventilazione meccanica nei pazienti in terapia intensiva responsivi ai liquidi. Ad oggi non esistono dati riguardanti l’impatto delle strategie di ottimizzazione emodinamica nei pazienti con shock settico durante le prime ore dello shock.

Obiettivo: valutare se la terapia emodinamica mirata, attraverso il monitoraggio emodinamico non invasivo, riduce il tempo richiesto per la rianimazione emodinamica nei pazienti con shock settico.

Metodi: Uno studio multicentrico, randomizzato e in aperto sarà condotto nelle unità di emergenza, nelle unità di terapia intensiva e nei reparti ospedalieri. Lo studio includerà pazienti di età superiore a 18 anni ricoverati al pronto soccorso con segni di shock settico (pressione sanguigna sistolica inferiore a 90 mmHg e/o pressione arteriosa media inferiore a 65 mmHg e almeno uno dei seguenti: lattato superiore a 2 mEq/L, oliguria, alterazione neurologica o tempo di riempimento capillare superiore a 3 secondi) e che hanno firmato il Modulo di Consenso Informato (ICF). I pazienti inclusi saranno randomizzati in un rapporto 1:1 in due gruppi.

Il gruppo Goal-Directed Therapy sarà composto da pazienti monitorati da HemoSphere HPI™ (Edwards Life Sciences, Irvine, CA, USA) nelle prime 6 ore dopo la randomizzazione, dove i parametri indice cardiaco (CI), volume sistolico (SV), la pressione arteriosa sistolica (SBP), la pressione arteriosa media (MAP) e l'HPI guideranno la gestione medica. Tutti i pazienti di questo gruppo riceveranno la prima dose di antibiotici entro la prima ora dalla diagnosi di shock settico, nonché un'infusione di 500 ml di soluzione cristalloide. Dopo questa infusione, coloro che continuano ad avere un SV inferiore a 35 mL/battito e un CI inferiore a 2,2 L/min/m² riceveranno ulteriori aliquote di soluzione cristalloide finché l'SV non aumenta più del 10% rispetto all'infusione iniziale. valore. Se, dopo la prima infusione di liquidi, il paziente presenta una SV maggiore o uguale a 35 mL/battito e una MAP inferiore a 65 mmHg, verrà iniziato un farmaco vasoattivo. Se, dopo aver raggiunto la stabilità emodinamica, il paziente presenta un valore di HPI superiore all'85%, verranno somministrate ulteriori aliquote di soluzione cristalloide e/o aggiustamenti della dose del farmaco vasoattivo. Per i pazienti con un SV maggiore di 35 mL/battito e un CI inferiore a 2,2 L/min/m², verrà presa in considerazione l'inizio di un farmaco inotropo.

Nel gruppo di terapia convenzionale, i pazienti verranno valutati utilizzando le consuete apparecchiature di monitoraggio emodinamico presenti nelle unità di emergenza, tra cui SBP, MAP, saturazione di ossigeno, frequenza cardiaca e frequenza respiratoria, nonché dati dell'esame fisico. Tutti i pazienti riceveranno la prima dose di antibiotici entro la prima ora dalla diagnosi di shock settico. I pazienti riceveranno rianimazione con fluidi con soluzione di cristalloidi ad un minimo di 30 ml/kg nelle prime 3 ore di trattamento. Se, dopo questa rianimazione, il paziente continua ad avere una SBP inferiore a 90 mmHg e/o una MAP inferiore a 65 mmHg, verrà iniziato un farmaco vasoattivo. Tuttavia, se alla diagnosi di shock settico il paziente presenta una PAS < 90 mmHg, una PAM < 65 mmHg o un calo della PA > 40 mmHg, verrà immediatamente avviato un farmaco vasoattivo, come la norepinefrina, prima della rianimazione con liquidi.