Angiografia con tomografia computerizzata per il rilevamento di trombi dell'appendice atriale sinistra nell'ictus ischemico acuto (DAYLIGHT) (DAYLIGHT)

Tra il 16% e il 25% dei pazienti con ictus ischemico non ha una causa identificabile dopo un esame completo dell'ictus e i loro ictus sono classificati come criptogenetici. Gli ictus embolici di origine indeterminata (ESUS) rappresentano un sottoinsieme di ictus criptogenetici sospettati di avere una fonte embolica occulta. Il rischio di recidiva di ictus nei pazienti con ESUS varia tra l'1,9%/anno e il 19,0%/anno a seconda della prevalenza dei fattori di rischio vascolare. Parte dell'elevato tasso di recidiva è dovuto all'incapacità di identificare cause curabili ad alto rischio come i trombi cardiaci come quelli riscontrati nella LAA. Il metodo diagnostico più frequentemente utilizzato nella pratica clinica per rilevare un trombo LAA è l'ecocardiografia transesofagea (TEE). Tuttavia, la disponibilità relativamente bassa, il costo più elevato e la natura invasiva di TEE ne limitano l'usabilità su larga scala. Nella maggior parte dei centri ictus, i pazienti che presentano un ictus ischemico acuto o TIA vengono sottoposti a una tomografia (TC) angiografia (CTA) del collo e dei vasi intracranici. Questo standard di cura CTA (sCTA) include classicamente l'arco aortico, la porzione superiore dell'aorta ascendente/discendente e la porzione rostrale delle camere cardiache, ma non coinvolge la LAA. Uno studio recente condotto su 300 pazienti con ictus ischemico acuto ha mostrato un rilevamento complessivo del trombo LAA del 6,6% e del 15% nei pazienti con FA estendendo il CTA 3 cm sotto la carena. Questa è una prevalenza straordinariamente alta di LAA rispetto allo 0,5% al 4,8% dei trombi intracardiaci identificati su TEE nella maggior parte degli studi precedenti. La principale limitazione dei precedenti studi CTA e TEE è il loro disegno osservazionale, quindi la diversa prevalenza di trombi LAA potrebbe essere spiegata da caratteristiche dissimili della popolazione. Sulla base della limitazione metodologica degli studi precedenti e del ruolo promettente delle CTA estese (eCTA), è necessario uno studio controllato randomizzato che confronti eCTA + standard of care stroke workup vs. sCTA + standard of care stroke workup.

Dimostrare che l'esecuzione di un eCTA può aumentare significativamente il rilevamento di trombi LAA rispetto a sCTA ha tre importanti implicazioni con il potenziale per migliorare la pratica clinica, i risultati dei pazienti e le linee guida cliniche. In primo luogo, dimostrare che l'eCTA aumenta il rilevamento di trombi LAA nei pazienti con ictus in uno studio controllato randomizzato (il più alto livello di evidenza) può portare a linee guida che raccomandano questo nuovo approccio e siti di ictus che adottano questa tecnica a livello globale. In secondo luogo, la maggiore rilevazione di trombi LAA può aumentare l'uso di anticoagulanti orali, che hanno dimostrato efficacia per la prevenzione di ictus ricorrenti nei pazienti con trombi cardiaci, con conseguente minor numero di recidive di ictus. Tuttavia, dimostrare quest'ultimo concetto richiederebbe uno studio clinico randomizzato più ampio con la recidiva dell'ictus come endpoint primario di efficacia. In terzo luogo, la LAA è la fonte più frequente di tromboembolia nei pazienti con FA e i trombi della LAA sono associati a un aumento del rilevamento di FA al monitoraggio del ritmo cardiaco, il che implica che il ritrovamento di un trombo della LAA può aiutare a migliorare la selezione dei pazienti che potrebbero beneficiare di un monitoraggio cardiaco prolungato dopo l'ictus.