Visco-circonferenziale-sutura-trabeculotomia rispetto alla viscotrabeculotomia con sonda rigida nel glaucoma primario ad angolo aperto

Introduzione Il glaucoma è la principale causa di perdita irreversibile della vista in tutto il mondo. Il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) è il tipo più comune di glaucoma e rappresenta il 74% di tutti i casi di glaucoma (1, 2). La trabeculectomia è ancora la chirurgia del glaucoma più comunemente eseguita in tutto il mondo (3). Tuttavia, la trabeculectomia ha diverse complicanze che mettono in pericolo la vista come ipotonia oculare, distacco della coroide e infezioni correlate al bleb (4). Pertanto, negli ultimi anni, procedure meno invasive bleb indipendenti come la canaloplastica (5,6), la trabeculotomia transluminale assistita da gonioscopia (GATT) (7,8) e la trabeculotomia circonferenziale ab externo (6,9) sono diventate sempre più popolari a causa della loro grande efficacia ed eccellente profilo di sicurezza. Nonostante i risultati positivi e le poche complicanze postoperatorie del GATT nel POAG giovanile e adulto, tuttavia, i chirurghi con meno esperienza nell'esecuzione della procedura GATT possono inizialmente avere difficoltà con esso. Inoltre, GATT richiede un goniolens e una cornea ragionevolmente chiara per visualizzare l'angolo nasale. L'introduzione di strumenti nella camera anteriore comporta anche un aumento del rischio di danni alle strutture intraoculari (10, 11). Osservando la trabeculotomia ab externo, da molti anni molti autori ne hanno dimostrato l'efficacia nell'abbassamento della IOP nei glaucomi ad angolo aperto congeniti (12, 13, 14), giovanili (15, 16) e adulti (6, 9, 17). Le tecniche di trabeculotomia ab externo includono la trabeculotomia con sonda convenzionale, la viscotrabeculotomia (VT) (17), la trabeculotomia con sutura a 360 gradi (9), la trabeculotomia con sutura viscocirconferenziale (VCST) (14) e la trabeculotomia con l'uso di microcatetere illuminato.(15,18) . Sebbene il microcatetere illuminato aiuti a incannulare SC in modo sicuro, tuttavia il suo costo costituisce un onere finanziario in molti paesi. La VCST si è dimostrata efficace per la riduzione della IOP nella PCG in quanto offre i vantaggi di eseguire una trabeculotomia circonferenziale a 360 gradi con grande facilità e basso costo (14). Lo scopo del presente studio era confrontare i risultati chirurgici di (VCST) e sonda rigida VT in pazienti con POAG.

Scopo:

Questo studio mira a confrontare i risultati chirurgici di (VCST) e sonda rigida VT in pazienti con POAG.

Metodi:

Lo studio è condotto presso il Centro oftalmico dell'università di Mansoura. La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando la formula di Cochran con un livello di confidenza del 95% e un valore Z di 1,95. Questo studio comparativo è stato condotto su 166 occhi di 107 pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto non controllato dal punto di vista medico, diagnosticato e operato presso il Mansoura Ophthalmic Center dell'Università di Mansoura, in Egitto, tra febbraio 2017 e dicembre 2020. Lo studio segue i principi della Dichiarazione di Helsinki. Tutti i pazienti dello studio hanno ricevuto una chiara spiegazione del disegno dello studio, delle procedure chirurgiche e delle loro possibili conseguenze e hanno fornito un consenso informato scritto.

Valutazione preoperatoria Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame oftalmologico completo, in particolare la stima della migliore acuità visiva corretta (BCVA) (la notazione decimale è stata convertita in LogMAR), esame con lampada a fessura, misurazione della pressione intraoculare mediante tonometria ad applanazione di Goldmann, gonioscopia utilizzando 3 specchi di Goldmann goniolens per la classificazione degli angoli utilizzando il sistema di classificazione di Schaffer e l'esame del fondo oculare. La valutazione del campo visivo (FV) è stata eseguita mediante perimetria della strategia SITA (Humphrey, strategia centrale 24-2 standard). Lo spessore dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL) e il disco ottico sono stati valutati utilizzando una tomografia a coerenza ottica del dominio spettrale (OCT; Topcon, Giappone). È stato registrato il numero di farmaci antiglaucoma.

Sono stati inclusi occhi con glaucoma primario ad angolo aperto, con un angolo gonioscopicamente aperto, una IOP superiore a 21 mm Hg nonostante i farmaci antiglaucoma massimamente tollerati, difetti del campo visivo glaucomatosi e aspetto del disco ottico glaucomatoso, in assenza di qualsiasi causa ovvia per il glaucoma. nello studio.

Sono stati esclusi dallo studio i pazienti con glaucoma primario ad angolo chiuso, glaucomi secondari e che erano in terapia anticoagulante e non possono interrompere il trattamento o con opacità dei media che interferisce con i test del campo visivo o l'imaging OCT.

Nei pazienti affetti da POAG bilaterale (59 pazienti), la randomizzazione a VCST o VT è stata applicata al primo occhio operato mentre l'altro occhio è stato automaticamente assegnato all'altra procedura e incluso nello studio. Tutte le procedure chirurgiche sono state eseguite dallo stesso chirurgo esperto (A.S.E.).

Tecnica chirurgica:

Le tecniche chirurgiche di Visco-Circumferential-Suture-Trabeculotomy (VCST) e di Viscotrabeculotomy con sonda rigida (VT) sono state precedentemente descritte in dettaglio.(14, 17) Nella Visco-Circumferential-Suture-Trabeculotomy (VCST), l'esposizione del campo operatorio attraverso una sutura di trazione corneale (vicryl 6/0) posizionata superiormente è stata seguita da un lembo congiuntivale su base limbare superiore e da una paracentesi. Dopo un'adeguata emostasi, è stato modellato un lembo sclerale rettangolare superficiale 4 × 4 mm e sezionato in avanti verso il limbus. È stato quindi creato un lembo scerale profondo (2 × 2 mm) verso il limbus sotto il lembo superficiale che espone lo sperone sclerale e la SC deroofing. Il viscoelastico (Healon GV, Pfizer, NY) è stato gradualmente iniettato (utilizzando una cannula viscocanalostomica standard da 30 G) nell'ostio di SC (dilatare SC e facilitare la progressione della sutura nel canale). Quindi, la punta della sutura in polipropilene 5/0 è stata cauterizzata in una punta smussata (per garantire un sondaggio atraumatico di SC). La punta è stata inserita nell'ostio sinistro di SC utilizzando una pinza microchirurgica e fatta avanzare attraverso l'intera circonferenza del canale. Quando la punta si è presentata all'ostio destro, l'AC è stata riempita con un viscoelastico attraverso la paracentesi ed è stata applicata una trazione per approssimare entrambe le estremità della sutura in polipropilene 5/0, creando così una trabeculotomia visco-360 gradi.

Per il gruppo viscotrabeculotomia, la procedura chirurgica prevedeva un'incisione congiuntivale a base di fornice seguita dalla creazione di una fap sclerale triangolare (4×4×4 mm) a spessore parziale (circa il 50%) seguita dalla localizzazione del canale di Schlemm mediante incisioni radiali a cavallo del limbus . Ialuronato di sodio ad alta viscosità (Healon GV, Pfzer) è stato quindi iniettato lentamente in entrambe le estremità del canale di Schlemm. La trabeculotomia è stata completata utilizzando il trabeculotomo standard di Harm (Geuder Instruments), il fap sclerale è stato quindi fissato saldamente con suture di nylon 10/0 interrotte e ne è seguita la chiusura congiuntivale. Per il gruppo trabeculectomia l'incisione congiuntivale a base di fornice è stata seguita dall'applicazione di mitomicina C in una concentrazione di 0,3 mg/mL per 3 minuti attraverso una spugna chirurgica imbevuta inserita sotto la fap congiuntivale e sopra la sclera posteriormente al limbus, quindi irrigata a fondo con 200 mL di soluzione salina normale sterile. Questa è stata seguita dalla dissezione della fappa sclerale che era rettangolare (4 × 3 mm), seguita da trabeculectomia, iridectomia periferica e quindi chiusura sicura con suture in nylon 10/0. La filtrazione è stata giudicata arbitrariamente in base all'esperienza del chirurgo e la congiuntiva è stata quindi chiusa in modo sicuro.

Per entrambi i gruppi il trattamento postoperatorio consisteva in steroidi topici (desametasone) e antibiotici (ofoxacina) cinque volte al giorno con riduzione graduale per un periodo di 5 settimane.

La cicloplegia (ciclopentolato) è stata utilizzata 3 volte al giorno per la prima settimana postoperatoria e poi interrotta. I pazienti sono stati esaminati il ​​primo giorno postoperatorio e poi le visite di follow-up postoperatorie sono state programmate alle settimane 1 e 2, quindi ai mesi 1, 2 e 3 e poi 3 al mese fino alla fine del 24° mese (mesi 6, 9, 12, 15, 18 , 21 e 24). Le complicazioni sono state annotate e gestite di conseguenza. L'outcome primario era l'IOP. Le misure di esito secondarie includevano il BCVA e il numero di farmaci per l'abbassamento della PIO. Il successo è stato definito come [15] una IOP ≤ 18 mmHg (criteri 1), una IOP ≤ 16 mmHg (criteri 2), una IOP ≤ 14 mmHg (criteri 3) e ≤ 12 mmHg (criteri 4) e/o una riduzione della IOP di ≥ 30% della PIO basale (ultima misurazione della PIO immediatamente prima dell'intervento chirurgico) senza farmaci per la riduzione della PIO (successo completo) (il successo qualificato è stato definito come PIO controllata secondo gli stessi criteri con/senza farmaci per la riduzione della PIO), senza la necessità di ulteriori interventi chirurgici per la PIO riduzione e senza complicazioni o ipotonia che minaccino la vista (IOP ≤ 5 mmHg).

Analisi statistica:

I dati sono stati analizzati con IBM SPSS. ANOVA a misura ripetuta e test t accoppiati sono stati utilizzati per confrontare le variabili preoperatorie e postoperatorie in ciascun gruppo. La valutazione della normalità dei dati sarà effettuata utilizzando sia il grafico dell'istogramma che il test di Shapiro-Wilk. Il confronto tra i due gruppi è stato effettuato mediante il test T dei campioni indipendenti per le variabili numeriche e il test del chi-quadrato per le variabili categoriche. I valori p esatti di Fisher sono stati scelti dove c'era un conteggio atteso inferiore a 5. Le curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier sono state tracciate per stimare il tempo medio di sopravvivenza e le probabilità di fallimento nelle diverse fasi di follow-up in entrambi i gruppi. Per tutti i test, un valore P inferiore a 0,05 sarà considerato significativo.

Riferimenti

1. Quigley HA, Broman AT. Il numero di persone affette da glaucoma in tutto il mondo nel 2010 e nel 2020. Br J Ophthalmol 2006;90:262 7. 10.1136/bjo.2005.081224.
2. Kapetanakis VV, Chan MP, Foster PJ, Cook DG, Owen CG, Rudnicka AR. Variazioni globali e tendenze temporali nella prevalenza del glaucoma primario ad angolo aperto (POAG): una revisione sistematica e una meta-analisi. Br J Oftalmolo. 2016 gennaio;100(1):86-93. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307223. Epub 2015 18 agosto.PMID: 26286821; PMCID: PMC4717368.
3. Jed L, Goldberg I. Gestione attuale del glaucoma. Med J Aust. 2019;210:180-187.
4. Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL, Feuer WJ, Schiffman JC; Gruppo di studio Tube Versus Trabeculectomy. Complicanze postoperatorie nello studio Tube Versus Trabeculectomy (TVT) durante cinque anni di follow-up. Sono J Oftalmolo. 2012;153(5):804-14e1.
5. Riva I, Brusini P, Oddone F, Michelessi M, Weinreb RN, Quaranta L. Canaloplastica nel trattamento del glaucoma ad angolo aperto: una revisione della selezione dei pazienti e dei risultati. Avv. Ther. 2019 gennaio;36(1):31-43. doi: 10.1007/s12325-018-0842-6. Epub 2018 28 novembre. PMID: 30488337; PMCID: PMC6318242.
6. Wang H, Xin C, Han Y, Shi Y, Ziaei S, Wang N. Esiti intermedi di trabeculotomia circonferenziale ab externo e canaloplastica in pazienti POAG con precedente intervento di glaucoma incisionale. BMC Oftalmolo. 2020 ottobre 2;20(1):389. doi:10.1186/s12886-020-01645-0. PMID: 33008405; PMCID: PMC7531087.
7. Aktas Z, Ucgul AY, Bektas C, Sahin Karamert S. Esiti chirurgici della trabeculotomia transluminale assistita da prolene con gonioscopia in pazienti con glaucoma ad angolo aperto da moderato ad avanzato. J Glaucoma. 2019 ottobre;28(10):884-888. doi: 10.1097/IJG.0000000000001331. PMID: 31385914.
8. Faria BM, Daga FB, Rebouças-Santos V, Araújo RB, Matos Neto C, Jacobina JS, Faria MAR. Risultati della trabeculotomia transluminale assistita da gonioscopia (GATT) negli occhi con glaucoma ad angolo aperto resistente al massimo trattamento. Arq Reggiseni Oftalmol. 2021 Nov-Dic;84(6):587-593. doi: 10.5935/0004-2749.20210083. PMID: 34320113.
9. Yalinbas D, Dilekmen N, Hepsen IF. Confronto tra la trabeculotomia di sutura a 360 gradi Ab Externo e Ab Interno nel glaucoma ad angolo aperto dell'adulto. J Glaucoma. 2020 novembre;29(11):1088-1094. doi: 10.1097/IJG.0000000000001627. PMID: 32769730.
10. Rahmatnejad K., Pruzan N.L., Amanullah S., Shaukat B.A., Resende A.F., Waisbourd M., Zhan T., Moster M.R. Esiti chirurgici della trabeculotomia transluminale assistita da gonioscopia (GATT) in pazienti con glaucoma ad angolo aperto. J. Glaucoma. 2017;26:1137-1143. doi: 10.1097/IJG.0000000000000802.
11. Grover D.S., Smith O., Fellman R.L., Godfrey D.G., Gupta A., Montes de Oca I., Feuer W.J. Trabeculotomia transluminale assistita da gonioscopia: una trabeculotomia circonferenziale ab interno: follow-up di 24 mesi. J. Glaucoma.2018;27:393-401. doi: 10.1097/IJG.0000000000000956.

12. Filous A, Brunová B. Risultati della trabeculotomia modificata nel trattamento del glaucoma congenito primario. J AAPOS. Giu 2002;6(3):182-6. doi:

    10.1067/mpa.2002.123431. PMID: 12075295.

13. Elwehidy AS, Hagras SM, Bayoumi N, AbdelGhafar AE, Badawi AE. Risultati a cinque anni della viscotrabeculotomia rispetto alla trabeculotomia convenzionale nel glaucoma congenito primario: uno studio controllato randomizzato. EurJ Oftalmolo. 2021 marzo;31(2):786-795. doi: 10.1177/1120672120922453. Epub 2020 26 maggio.PMID: 32450720.

14. Elwehidy AS, Bayoumi NHL, Abd Elfattah D, Hagras SM. Risultati chirurgici della sutura visco-circonferenziale-trabeculotomia rispetto alla sonda rigida

    Trabeculotomia nel glaucoma congenito primario: uno studio controllato randomizzato di 3 anni. J Glaucoma. 2022 Gen 1;31(1):48-53. doi:

    10.1097/IJG.0000000000001944. PMID: 34628421.

15. Dao JB, Sarkisian SR Jr, Freedman SF. Trabeculotomia a 360 gradi facilitata da microcatetere illuminato per glaucoma ad angolo aperto refrattario afachico e giovanile. J Glaucoma. 2014 settembre;23(7):449-54. doi:10.1097/IJG.0b013e31829484df. PMID: 23661045.
16. Lim ME, Dao JB, Freedman SF. Trabeculotomia a 360 gradi per glaucoma medico refrattario dopo chirurgia della cataratta e glaucoma giovanile ad angolo aperto. Sono J Oftalmolo. 2017 marzo;175:1-7. doi:10.1016/j.ajo.2016.11.011. Epub 2016 1 dicembre. PMID: 27916715.
17. Elwehidy AS, Mokbel TH, Bayoumi NHL, Badawi AE, Hagras SM. Viscotrabeculotomia contro trabeculectomia nel trattamento chirurgico del glaucoma ad angolo aperto: un singolo centro, studio controllato randomizzato. Jpn J Ophthalmol.2021 maggio;65(3):395-401. doi: 10.1007/s10384-020-00801-9. Epub 2021 7 gennaio.PMID: 33415606.
18. Zhang W, Wang Y, Xin C, Sun Y, Cao K, Wang H, Wang N. Ab Interno vs. Ab Externo Trabeculotomia circonferenziale assistita da microcatetere nel trattamento di pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto. Front Med (Losanna). 20 dicembre 2021;8:795172. doi: 10.3389/fmed.2021.795172. PMID: 34988099; PMCID: PMC8720850.