Mammografia con contrasto vs MRI per la sorveglianza delle donne ad alto rischio di cancro al seno: studio randomizzato e controllato Con-trust (CEM)

Descrizione e distribuzione delle attività di ciascuna unità operativa Il progetto comprende sei pacchetti di lavoro (WP) per garantire un efficiente coordinamento del progetto, controllo di qualità e raccolta dati per la conduzione della sperimentazione, previsione del rischio di cancro al seno utilizzando modelli di apprendimento automatico, analisi dei costi e sintesi delle prove per sviluppo delle linee guida. Nel WP di coordinamento del progetto verranno stabiliti canali di comunicazione regolari, sviluppati strumenti di gestione del progetto e monitorati i progressi per garantire la conformità ai requisiti etici e normativi. I risultati finali includono etica, sicurezza e approvazione amministrativa, strumenti elettronici di raccolta e trasferimento dei dati, materiali di formazione per la gestione dei dati, relazioni sui progressi, ordini del giorno e verbali delle riunioni, rapporti su budget e spese e materiali di divulgazione. L'unità leader è AUSL-RE e il WP è strumentale a tutti e tre gli obiettivi. Il coordinamento amministrativo dell'iscrizione alla sperimentazione nei centri di reclutamento sarà condotto dall'AUSL-RE e dai centri del Sud Italia. Hanno aderito al contributo i seguenti centri: AOUI Verona, Policlinico S. Matteo Pavia, Irst-Meldola-Ausl Romagna, Policlinico S. Donato, Taormina, AOU Modena. Il WP QualityControls garantisce il controllo di qualità delle apparecchiature CEM e MRI utilizzate nel progetto e sviluppa uno strumento per monitorare la stabilità del CEM nel tempo. I risultati finali includono protocolli di controllo qualità, materiali per la formazione del personale, una riunione di consenso di radiologi e fisici, rapporti di ispezione e manutenzione, uno strumento di monitoraggio della stabilità e un database per i dati raccolti. Le unità leader sono IOV e Messina; il WP contribuisce agli Obiettivi 1 e 2. I modelli di machine learning per il BC Risk Il WP mira a sviluppare modelli di machine learning in grado di prevedere il rischio di cancro al seno utilizzando informazioni cliniche e istopatologiche e caratteristiche radiomiche. I risultati finali includono i modelli di apprendimento automatico sviluppati, la documentazione dei loro algoritmi, i risultati della validazione e i rapporti sulle loro prestazioni nella previsione del rischio di cancro al seno a breve termine. Il WP è guidato da Bari e tutte le unità parteciperanno; supporta l'obiettivo 2. Il WP sulla densità del seno valuta la densità del seno utilizzando vari software automatizzati. La valutazione della densità del seno ci consentirà di stratificare i risultati dello studio. I risultati finali includono rapporti sulle prestazioni di diversi strumenti software, un database di misurazioni della densità del seno e un'analisi dell'impatto della densità del seno sui risultati dello screening. L'unità principale è IOV; il WP contribuisce agli Obiettivi 1 e 3 definendo diversi scenari per l'introduzione di CEM e MRI in diversi gruppi di donne definiti dalla densità del seno. Il WP sulla dose di radiazioni mira a garantire che la dose di radiazioni associata al CEM sia entro limiti accettabili. I risultati finali includono un rapporto sulla dose di radiazioni associata al CEM e raccomandazioni per ottimizzare i protocolli di imaging per ridurre al minimo l'esposizione alle radiazioni. L'unità capofila è l'AUSL-RE; il WP sostiene l'Obiettivo 1 e informerà l'Obiettivo 3 sugli effetti indesiderati del test. Infine, il WP HTA (valutazione delle tecnologie sanitarie) valuterà l'impatto finanziario e organizzativo ed esplorerà le questioni etiche, legali e sociali dei diversi scenari di introduzione di CEM o MRI nella sorveglianza delle donne non mutate ad alto rischio. I risultati finali sono revisioni sistematiche delle evidenze integrate con i risultati Con-TRUST e le tabelle Evidence to Decision che verranno utilizzate dall'iniziativa italiana di linee guida sullo screening del cancro al seno. Il WP sostiene l'Aim 3 ed è guidato da AUSLRE, con il contributo di altre unità.

Obiettivo specifico 1 Il Con-Trust (CONtrast Enhanced Mammography Tailored Risk-Using Screening Trial) coinvolgerà circa 2200 donne ad alto rischio nei seguenti centri: IOV di Padova, AUSL-IRCCS di Reggio Emilia, AOU di Messina, AUO di Bari, AOUI di Verona, Policlinico S. Matteo di Pavia, Policlinico San Donato Milanese, Irst-Meldola-Ausl Romagna, AOU di Modena. Le donne di età compresa tra 30 e 65 anni con un rischio di cancro al seno (BC) a 5 anni > 5% saranno contattate e informate sullo studio. Si prevede che il numero di donne iscritte ai programmi di sorveglianza dedicati presso i centri partecipanti, che ricevono una visita ogni 12 mesi, sia adeguato per raggiungere la dimensione del campione target in meno di 12 mesi, assumendo un tasso di partecipazione inferiore al 50%. I partecipanti saranno valutati utilizzando strumenti convalidati come Tyrer-Cuzick IBIS, BOADICEA, BCSC o MyPeBS per determinare il loro livello di rischio. Tutti questi strumenti si basano sulla storia familiare e di screening, sulla storia ormonale e riproduttiva, sulla densità del seno e sulle informazioni genetiche (BRCA1/2, TP53). Inoltre, MyPeBS include un punteggio di rischio genomico basato su 313 polimorfismi a singolo nucleotide ed è disponibile per le donne che hanno precedentemente partecipato allo studio MyPeBS a Reggio Emilia. Le donne con controindicazioni note alla RM verranno sottoposte solo alla mammografia con mezzo di contrasto (CEM), mentre quelle con mutazione genetica nota riceveranno la sorveglianza specifica del centro, solitamente MRI+DM. Infine, le rimanenti donne (attese 1.400) saranno randomizzate (700 per braccio) a due round di sorveglianza CEM o a due round di sorveglianza MRI+DM. Dopo 2 anni, tutte le donne assegnate in modo casuale a ricevere MRI o CEM e che erano idonee per entrambi, saranno sottoposte allo stesso test di uscita. Questo test di uscita è il test standard utilizzato per la sorveglianza delle donne non mutate ad alto rischio in ciascun centro partecipante. Gli endpoint co-primari sono l'incidenza cumulativa di BC, inclusi BC invasivi e carcinoma duttale in situ, intervallo e BC rilevati tramite screening e tasso di richiamo cumulativo. L'analisi principale riguarderà solo la sottopopolazione randomizzata. Se le due tecniche sono equivalenti, la dimensione del campione prevista avrà l'80% di potere di escludere una soglia di non inferiorità pari al 2,5% di incidenza di BC più elevata, con una confidenza del 95%. Ciò equivarrebbe ad una riduzione di meno di un terzo dei tumori diagnosticati precocemente mediante il test di screening. L'incidenza cumulativa, basata su un rischio medio del 7% a 5 anni e un tempo di attesa di 4 anni dal test di uscita, è stata stimata all'8,4%, con il 5,3% rilevato dallo screening al basale e il 3,1% durante il follow-up. sulla base dei risultati dello studio DENSE). Gli endpoint secondari comprendono la biopsia e il tasso di falsi positivi, il valore predittivo positivo, il tasso di cancro di intervallo e l'incidenza cumulativa di tumori avanzati (T2+). Il progetto prevede due cicli di screening, con un'analisi intermedia a 12 mesi (più 3 mesi per includere la valutazione delle donne positive a 12 mesi). L'analisi finale sarà condotta 24 mesi (più 3 mesi) dopo la fine del progetto. Gli esiti di sicurezza comprendono la dose ghiandolare media, gli eventi avversi e le reazioni ai mezzi di contrasto. Poiché le donne eleggibili hanno un elevato rischio di BC nel corso della vita, la sovradiagnosi non è considerata un risultato di sicurezza. Tuttavia, l'intera popolazione dello studio sarà presa in considerazione per i tassi di falsi positivi, la dose ghiandolare e le reazioni agli agenti di contrasto. Le analisi dei sottogruppi saranno condotte in base ai principali fattori di rischio (fascia di età, densità del seno e livello di rischio). La valutazione retrospettiva delle immagini consentirà di stimare il tasso di rilevamento del cancro di protocolli di imaging limitati come la risonanza magnetica senza mezzo di contrasto (in particolare, imaging pesato in diffusione) e la risonanza magnetica più una singola proiezione mammografica obliqua medio-laterale. Il protocollo finale dello studio sarà definito con il coinvolgimento attivo delle donne e dei decisori della sanità pubblica.

Obiettivo specifico 2 Le caratteristiche mammografiche, in particolare la densità del seno, sono correlate sia al rischio di BC che all'incidenza del cancro dell'intervallo. I ricercatori stanno esplorando modi per combinare i dati della mammografia e della tomosintesi con variabili standard per migliorare la previsione del rischio di BC. Studi limitati sulla risonanza magnetica mammaria o sulla CEM suggeriscono un valore prognostico promettente e la capacità di prevedere la BC. Lo studio Con-TRUST avrà accesso sia alle immagini mammografiche che a quelle con contrasto per le donne che partecipano ad almeno due cicli di screening. Un’accurata stratificazione delle donne in base al loro rischio è fondamentale per un efficace screening personalizzato. I potenziali benefici dello screening sono maggiori per le donne ad alto rischio, poiché hanno maggiori probabilità di sviluppare il cancro al seno. Tuttavia, i potenziali danni dello screening non sono in gran parte correlati al rischio per le donne e sono invece associati a risultati falsi positivi o effetti diretti del test. Pertanto, stratificare la popolazione in base al rischio individuale può aiutare a ottimizzare l’equilibrio tra benefici e rischi raccomandando strategie di screening intensive e potenzialmente rischiose solo alle donne con un rischio sufficientemente elevato da far sì che i benefici attesi superino i danni. Lo studio analizzerà le immagini per estrarre dati numerici su contrasto, luminosità, indici di struttura e caratteristiche derivate dall'apprendimento automatico, oltre a raccogliere caratteristiche definite dal radiologo come la presenza di calcificazione, densità valutata visivamente, miglioramento dello sfondo e altri modelli. Verranno utilizzati diversi metodi computazionali per esplorare la capacità di prevedere le caratteristiche del cancro insieme alle informazioni cliniche: metodi di intelligenza artificiale e modelli logistici tradizionali. L'endpoint sarà l'incidenza del cancro al seno, compresi i tumori al seno invasivi e il carcinoma duttale in situ. Le analisi di sensibilità saranno condotte limitando l'endpoint clinico al cancro invasivo e ai tumori incidenti, ovvero escludendo il cancro prevalente rilevato attraverso esami di imaging effettuati al momento del reclutamento ed escludendo le donne con mutazioni BRCA1/2 e P53. Verranno calcolati l'area sotto la curva all'analisi delle caratteristiche operative del ricevente e i suoi intervalli di confidenza al 95% (secondo l'esatta distribuzione binomiale), classificando le donne in base al rischio di BC previsto dal modello e osservando come la sensibilità e la specificità di la classificazione del modello varia all’aumentare della soglia di rischio. Tutte le donne incluse nello studio che sono randomizzate, assegnate al CEM per controindicazioni alla risonanza magnetica, o mutate e che seguono la pratica standard contribuiranno a questo obiettivo.

Obiettivo specifico 3 Per rendere la produzione di prove più utilizzabile per il sistema sanitario e accelerare il processo decisionale sulla migliore allocazione di CEM o MRI nella sorveglianza delle donne ad alto rischio, lo studio includerà sottostudi su costi, fattibilità, impatto organizzativo e accettabilità . I principi dell’HTA guideranno questa valutazione. I costi verranno raccolti attraverso un'analisi dei costi basata sulle attività, valutando il consumo di risorse umane e tecnologiche per attività che potrebbero differire tra le due strategie. Se viene dimostrata la non inferiorità, i costi relativi alle due strategie saranno proiettati in un'analisi di impatto sul budget con un orizzonte di 5 anni. Verrà inoltre condotta un’analisi di minimizzazione dei costi presupponendo la stessa efficacia, considerando sia la prospettiva pubblica che quella individuale, compresi i costi e il tempo impiegato dagli utenti. La fattibilità e l'impatto organizzativo saranno valutati attraverso interviste con persone chiave, come decisori, coordinatori del programma di screening, direttori del dipartimento di imaging e professionisti coinvolti nel programma di sorveglianza. Le preferenze e i valori delle donne attribuiti ai risultati considerati saranno raccolti attraverso interviste e focus group che coinvolgeranno i partecipanti per indagare sull'accettabilità delle due tecnologie e sui possibili protocolli di sorveglianza. Il processo sarà condotto con la consulenza di un comitato di coinvolgimento degli utenti e delle parti interessate, che comprenderà donne ad alto rischio, rappresentanti delle associazioni di pazienti, decisori del sistema sanitario pubblico e rappresentanti degli operatori sanitari. Le revisioni sistematiche integreranno i risultati dello studio nel quadro delle conoscenze esistenti sull'uso dei CEM nelle donne ad alto e intermedio rischio di BC. Il comitato direttivo del progetto italiano di adozione delle linee guida per lo screening del cancro al seno, coordinato dall’Osservatorio Nazionale Screening, darà priorità alle domande cliniche rilevanti e le inquadrerà come PICO (risultati del comparatore di intervento sulla popolazione). Le prove provenienti da revisioni sistematiche su efficacia e sicurezza, costi e preferenze delle donne saranno integrate con informazioni specifiche al contesto provenienti da sottostudi di sperimentazione su costi, fattibilità, impatto organizzativo e accettabilità. Le evidenze saranno riassunte nelle tabelle Riepilogo dei risultati e Evidenze per la decisione, utilizzando la metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), e proposte per lo sviluppo di raccomandazioni al Comitato Scientifico delle linee guida per lo screening del cancro al seno in adozione delle Linee Guida Europee .

Obiettivo del disegno sperimentale 1 Le donne ad alto rischio a cui è stato assegnato un test di sorveglianza saranno informate dello studio tramite posta o telefono. Se lo desiderano, le donne possono fissare un appuntamento per informazioni dettagliate e fornire il consenso. Il reclutamento può avvenire anche durante il primo episodio sul posto. Strumenti convalidati di valutazione del rischio come Tyrer-Cuzick IBIS, BOADICEA, Breast Cancer Screening Consortium e Mammorisk verranno utilizzati per valutare l’idoneità sulla base di un rischio stimato di BC nei prossimi cinque anni. Verranno forniti algoritmi per calcolare il rischio. Criteri di esclusione sono la gravidanza e la mancata comprensione delle informazioni. Dopo aver valutato l'idoneità alla randomizzazione, lo sperimentatore assegnerà le donne direttamente alla mammografia con mezzo di contrasto (CEM) se soffrono di claustrofobia, dispositivi non sicuri per la risonanza magnetica, intolleranza al gadolinio o non sono in grado di accedere al portale MRI. Le donne con nota intolleranza al mezzo di contrasto iodato o con mutazioni note nei geni di riparazione del DNA (BRCA1, BRCA2, TP53) verranno assegnate direttamente alla risonanza magnetica. La risonanza magnetica verrà eseguita durante la fase indicata del ciclo mestruale (giorni 5-14) secondo il protocollo di ciascun centro. Comprenderà l'imaging dinamico post-contrasto con soppressione T2W con ricostruzione MIP e imaging pesato in diffusione (DWI). La RM e la mammografia digitale (DM) verranno preferibilmente eseguite lo stesso giorno e interpretate insieme. La CEM, che prevede due proiezioni per seno, verrà condotta anche durante la fase del ciclo mestruale indicata (giorni 5-14) successiva all'iniezione di mezzi di contrasto, con la prima immagine acquisita 2 minuti dopo l'iniezione. L'ordine di proiezione (MLO e CC per ciascun seno) non influenzerà i risultati. Radiologi senologici esperti interpreteranno le immagini localmente. Un secondo esame ecografico (US) sarà preso in considerazione in base ai protocolli locali ma solo per casi specifici. Le donne con risultati positivi o sospetti verranno richiamate per un'ulteriore valutazione, che può includere la biopsia con ago centrale ecoguidata (CNB) o la biopsia mammaria stereotassica assistita da vuoto (VABB) a seconda dell'imaging più semplice per localizzare il risultato. Le donne con risultati CNB inconcludenti verranno sottoposte a VABB. Quelli con malignità o risultati B3/B4 su VABB saranno discussi da un team multidisciplinare. In casi eccezionali può essere raccomandato un follow-up a breve termine, solitamente dopo sei mesi. Lo studio includerà questi risultati rilevati dallo screening nei risultati di base. Le donne con valutazioni negative verranno indirizzate allo screening regolare e attivamente invitate nuovamente dopo 12 mesi. Nel terzo ciclo di screening, tutte le donne nella sotto-coorte randomizzata verranno sottoposte a nuovo screening utilizzando il test standard utilizzato per le donne non mutate ad alto rischio in ciascun centro. Verrà condotta una lettura retrospettiva delle immagini, in cieco rispetto ai risultati, per determinare l'accuratezza di diversi protocolli di imaging, come MRI senza mezzo di contrasto (solo DWI con mappe ADC; DWI più sequenze pesate in T1 più pesate in T2), protocollo abbreviato MRI, MRI più proiezione Mx obliqua mediolaterale singola e protocollo di sospensione invertita per CEM. La densità del seno sarà valutata oggettivamente per condurre analisi di sottogruppi basate sulle categorie di densità del seno. Inoltre, l'obiettivo 1 dello studio includerà visite in loco per il controllo di qualità delle apparecchiature MRI e CEM. Ciò garantirà che i dispositivi di imaging funzionino in modo ottimale e producano risultati accurati. Inoltre, come parte dello studio, la dose di radiazioni erogata da CEM e DM sarà accuratamente misurata e registrata rispettivamente per i bracci CEM e MRI+DM della sotto-coorte randomizzata. Queste informazioni saranno ottenute anche per le donne sottoposte a CEM da sola o a MRI+DM in coorti non randomizzate. Raccogliendo questi dati, lo studio mira a valutare l’esposizione alle radiazioni associata alla CEM e valutarne la sicurezza e l’efficacia come metodo di screening per le donne ad alto rischio.

Obiettivo del disegno sperimentale 2 L'obiettivo di questo disegno sperimentale è sviluppare un modello per prevedere il rischio di cancro al seno (BC) durante il periodo di studio. Il disegno considera molteplici esiti: 1) tutti i tumori (incluso il carcinoma in situ invasivo e duttale [DCIS], sia prevalente che incidente, e quelli rilevati mediante screening o come tumori di intervallo); 2) solo tumori incidenti (esclusi i tumori rilevati tramite screening e risultati positivi al test di ingresso); e 3) tumori a intervalli. Verranno condotte analisi di sensibilità escludendo il DCIS. Il disegno sperimentale prevede l'elaborazione di immagini CEM a bassa energia dal braccio CEM randomizzato e dalla coorte di osservazione, nonché immagini di mammografia digitale (DM) dal braccio MRI+DM randomizzato e dalla coorte di osservazione. Uno strumento software di intelligenza artificiale (AI) verrà utilizzato per valutare la densità del seno e calcolare un punteggio di rischio di cancro al seno. L’obiettivo è perfezionare o potenzialmente sostituire i modelli esistenti di rischio di cancro al seno con questo approccio basato sull’intelligenza artificiale. Le caratteristiche radiomiche verranno estratte dalle immagini mammografiche utilizzando strumenti di intelligenza artificiale per la valutazione del rischio. La radiomica si riferisce a caratteristiche quantitative ad alta dimensione estratte da immagini mediche che catturano informazioni sull'eterogeneità, la consistenza, la forma del tumore e altre caratteristiche che non sono facilmente distinguibili a occhio nudo. Queste caratteristiche possono includere misure statistiche come media, deviazione standard, asimmetria e curtosi delle intensità dei pixel all'interno della regione del seno. Verranno estratte anche le caratteristiche della struttura, come l'entropia, il contrasto e l'omogeneità, per quantificare i modelli e le relazioni spaziali all'interno del tessuto mammario. Inoltre, è possibile calcolare caratteristiche basate sulla forma, come compattezza, circolarità e sfericità, per catturare le proprietà geometriche delle lesioni o delle regioni di interesse. Queste funzionalità forniscono un ricco insieme di dati che possono essere utilizzati per migliorare i modelli di previsione del rischio. Per incorporare queste caratteristiche radiomiche nei modelli di previsione del rischio, verranno utilizzati vari algoritmi di apprendimento automatico. Questi algoritmi sono in grado di apprendere modelli e relazioni all'interno dei dati e fare previsioni basate sui modelli appresi. È possibile utilizzare vari modelli di machine learning, come la regressione logistica, le macchine a vettori di supporto (SVM), le foreste casuali o le macchine per il potenziamento del gradiente (GBM). I set di dati di formazione e validazione saranno costruiti attentamente per garantire la rappresentatività della popolazione in studio e per catturare l'intero spettro del rischio di cancro al seno. I set di dati includeranno casi sia dei bracci CEM che DM, nonché della coorte di osservazione. Verrà presa in considerazione la variabilità tra diversi sistemi di imaging e tecnologi per tenere conto delle potenziali fonti di bias. Durante il processo di sviluppo del modello, le prestazioni dei modelli di machine learning verranno valutate utilizzando parametri appropriati, come accuratezza, sensibilità, specificità e l'area sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore (AUC). L'AUC rappresenta la capacità del modello di discriminare tra individui con e senza cancro al seno. Fornisce una misura completa delle prestazioni predittive del modello attraverso diverse soglie di rischio. Inoltre, le prestazioni dei modelli di valutazione del rischio basati sull’intelligenza artificiale saranno confrontate con i modelli di rischio del cancro al seno all’avanguardia esistenti. Questo confronto aiuterà a determinare il valore aggiunto delle funzionalità radiomiche e degli algoritmi di apprendimento automatico nel migliorare la previsione del rischio. Nel complesso, la combinazione di caratteristiche radiomiche estratte dalle immagini mammografiche e modelli di apprendimento automatico consentirà lo sviluppo di un modello di previsione del rischio di cancro al seno più accurato e robusto, migliorando potenzialmente le strategie di screening personalizzate e ottimizzando l’equilibrio tra benefici e danni dello screening.

Obiettivo del disegno sperimentale 3 Prima dell'inizio del progetto e prima che il protocollo venga sottoposto al comitato etico, sarà istituito un comitato delle parti interessate, composto da rappresentanti di donne ad alto rischio, associazioni di pazienti, decisori del sistema sanitario pubblico e professionisti sanitari. Questo comitato svolgerà un ruolo cruciale nel valutare la rilevanza dei risultati dello studio per la salute delle donne e per il sistema sanitario in generale. Inoltre, fornirà input per la revisione del materiale informativo e delle strategie di sensibilizzazione delle donne. Il comitato delle parti interessate fungerà da comitato consultivo esterno per lo studio e darà priorità alle domande cliniche inquadrate come PICO (risultati del comparatore di popolazione) che guideranno la revisione sistematica dell'uso della mammografia con mezzo di contrasto (CEM) e della risonanza magnetica mammaria nel sorveglianza delle donne ad alto rischio. Il protocollo di revisione sistematica sarà registrato nel database PROSPERO, garantendo trasparenza e aderenza ai metodi predefiniti. La revisione adotterà i metodi standard della Cochrane Collaboration per garantire rigore e ridurre al minimo i bias. Il sistema GRADE verrà utilizzato per valutare l'importanza dei risultati e la certezza delle prove. Questo approccio consente di valutare la qualità e la forza delle prove, aiutando a formulare conclusioni affidabili. Per esaminare le prove economiche, verrà utilizzata la checklist metodologica del NICE per gli studi economici per valutare l’applicabilità e i limiti metodologici. Se i risultati dello studio supportano la pari efficacia tra le due strategie di sorveglianza, verrà condotta un'analisi di minimizzazione dei costi. Questa analisi prenderà in considerazione sia i costi diretti sostenuti dal sistema sanitario sia il tempo impiegato dalle donne che partecipano alla sorveglianza. Per esplorare l’impatto organizzativo delle due strategie di sorveglianza, saranno condotte interviste con decisori a livello ospedaliero e di autorità sanitaria locale, coordinatori del programma di screening, direttori del dipartimento di diagnostica per immagini e professionisti coinvolti nel programma di sorveglianza. Queste interviste forniranno approfondimenti sulle implicazioni pratiche e sulle potenziali sfide associate all’implementazione delle diverse strategie all’interno dell’infrastruttura sanitaria esistente. L'accettabilità delle due tecnologie e le potenziali strategie di sorveglianza saranno studiate attraverso interviste con le donne partecipanti e focus group. Le discussioni faccia a faccia con le donne raccoglieranno le loro prospettive ed esperienze, aiutandole a comprendere le loro preferenze e preoccupazioni. I dati estratti dalla revisione sistematica e le informazioni raccolte attraverso le interviste e i focus group saranno riassunti in tabelle riassuntive dei risultati utilizzando lo strumento elettronico online GRADEpro. Queste tabelle presenteranno una panoramica concisa e strutturata delle prove, facilitando l'interpretazione e la sintesi dei risultati. Inoltre, verranno sviluppate delle Evidence to Decision Tables da sottoporre al Comitato Tecnico Scientifico del Progetto di Sviluppo delle Linee Guida per lo Screening del Cancro al Seno in Italia, che contribuisce alle raccomandazioni europee sullo screening del cancro al seno. Queste tabelle aiuteranno a considerare e potenzialmente includere i PICO nelle linee guida, garantendo la formulazione di raccomandazioni basate sull’evidenza. Coinvolgendo le parti interessate, conducendo revisioni sistematiche, valutando gli aspetti economici, valutando l'impatto organizzativo e indagando sull'accettabilità, lo studio mira a generare prove complete che possano informare il processo decisionale e guidare la migliore allocazione delle risorse tra CEM e MRI nella sorveglianza delle aree ad alto rischio. donne.

Ipotesi e significato Le linee guida internazionali raccomandano una RM annuale, solitamente in combinazione con la mammografia digitale (DM), per le donne con una mutazione nota BRCA1/2 e per quelle con un rischio altrettanto elevato di BC. Ciò è dovuto alla sua maggiore sensibilità, come dimostrato da diversi studi multicentrici, tra cui uno condotto in Italia. Si stima che dall'1 al 3% delle donne di età compresa tra 40 e 70 anni, a seconda del modello utilizzato, possa essere classificato con un rischio di tipo mutato di BC e possa beneficiare della sorveglianza mediante MRI. È stato dimostrato che la risonanza magnetica al seno riduce il cancro d'intervallo nelle donne con seni estremamente densi ed è stata suggerita come potenziale screening supplementare per le donne con seni densi. Tuttavia, la risonanza magnetica è una risorsa limitata, costosa e gravata da controindicazioni specifiche, come la claustrofobia e dispositivi medici non sicuri per la risonanza magnetica. Di conseguenza, molte donne ad alto rischio di BC non ricevono un’adeguata sorveglianza. Una meta-analisi molto recente, che ha incluso più di 10.000 pazienti, ha dimostrato che la mammografia con mezzo di contrasto (CEM) ha un'elevata precisione nel rilevare il BC, simile a quella della MRI. La CEM è già preferita alla RM per la valutazione preoperatoria secondo le linee guida della Commissione Europea, e sono in corso studi più piccoli sullo screening con CEM di donne ad alto rischio (ad esempio, SCEMAM negli Stati Uniti e CESM nelle donne a rischio alto e intermedio, che ha appena concluso il reclutamento presso IOV, Padova, uno dei centri aderenti a questa proposta). Tuttavia, nessuno studio ha confrontato MRI e CEM per le conseguenze a valle dello screening. Le tecniche utilizzano diversi agenti di contrasto (CA) che presentano la stessa biodistribuzione intravascolare-interstiziale a due compartimenti. I CA a base di gadolinio utilizzati nella risonanza magnetica, a parte rare reazioni allergiche, destano preoccupazione per l’accumulo a lungo termine nei tessuti se si considerano le elevate dosi cumulative raggiunte nei programmi di screening annuali, compreso il cervello. Al contrario, le AC a base di iodio possono causare nefropatia. La CEM fornisce una dose di radiazioni paragonabile a quella del DM ma offre simultaneamente sia la valutazione morfologica (simile al DM standard) che la valutazione funzionale (simile alla MRI). La valutazione morfologica consente di individuare lesioni associate a calcificazione, come il carcinoma duttale in situ, con minore neoangiogenesi e possibilità di falsi negativi con la risonanza magnetica, soprattutto nelle donne sottoposte a radioterapia toracica. Inoltre, si stima che la CEM costi meno di un terzo della risonanza magnetica. Data la sua efficacia e sicurezza comparabili, nonché costi e consumo di risorse molto inferiori, un disegno di studio di non inferiorità mirava a indagare se la CEM può essere utilizzata come alternativa a MRI+DM per la diagnosi precoce di BC nelle donne ad alto rischio con > Rischio BC del 5% nei prossimi 5 anni.