Riabilitazione coronarica microvascolare per migliorare il trattamento - Studio di fattibilità (MICROFIT)

I ricercatori ipotizzano che un intervento intensificato e personalizzato sullo stile di vita fornito dall'assistenza sanitaria (MICROFIT) migliorerà i sintomi anginosi nei pazienti con disfunzione coronarica microvascolare. Come primo passo verso uno studio multicentrico randomizzato e controllato (RCT) per stabilirne l’efficacia, questo studio di fattibilità metterà alla prova i componenti e l’accettabilità dell’intervento, insieme ai dati preliminari sul cambiamento dei sintomi anginosi per guidare il potenziamento del successivo RCT.

Partecipanti:

I ricercatori mirano a reclutare 40 partecipanti (uomini e donne) con disfunzione microvascolare coronarica confermata identificata tramite percorsi clinici esistenti (a seguito di uno studio di angiografia coronarica invasiva risultante in una diagnosi di angina microvascolare) in due siti di studio, il Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust (RUH) e gli ospedali universitari Bristol e Weston NHS Foundation Trust (UHBW). L'angiografia coronarica invasiva con uno studio microvascolare è una valutazione gold standard per la disfunzione microvascolare a livello nazionale e quindi sarebbe trasferibile a tutti i centri nel successivo studio multicentrico randomizzato controllato proposto.

Un cardiologo nominato in ciascun sito che sarà membro del gruppo di ricerca effettuerà lo screening. I potenziali partecipanti verranno contattati il ​​giorno della loro partecipazione per i test di disfunzione microvascolare dopo la procedura, una volta che la disfunzione microvascolare è stata confermata (secondo i criteri di inclusione), o durante un appuntamento di follow-up di routine come parte delle cure abituali relative alla diagnosi di malattia coronarica malattia microvascolare. I potenziali partecipanti saranno informati del protocollo sperimentale sia verbalmente che per iscritto prima di fornire il consenso informato. Lo studio sarà condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. I partecipanti verranno randomizzati in blocchi 1:1 utilizzando una piattaforma basata sul web (busta sigillata: https://www.sealedenvelope.com/). I partecipanti verranno randomizzati alle cure abituali (braccio di controllo) o MICROFIT con cure abituali, in blocchi permutati di quattro e stratificati per sesso. Il braccio di controllo contribuisce a una solida valutazione di fattibilità (ad es. consenso e tassi di abbandono) e un comparatore per i dati preliminari sulla variazione del carico dei sintomi anginosi.

ARMI DI PROVA:

Cure abituali (braccio di controllo):

Tutti i pazienti verranno esaminati clinicamente dal cardiologo che esegue la valutazione iniziale. Il cardiologo affronterà i fattori di rischio cardiovascolare e prescriverà eventuali terapie, ad esempio la terapia con aspirina o statine, come indicato dalle linee guida NICE. Il cardiologo avrà la responsabilità generale per i pazienti coinvolti nello studio, tuttavia, al medico di medicina generale di ciascun paziente verrà fornito un foglio informativo sullo studio e verrà incoraggiato ad adattare i farmaci secondo necessità secondo le linee guida nazionali (ad esempio per la gestione del diabete o dell'ipertensione se questi migliorano) durante la partecipazione allo studio). Il cardiologo fornirà inoltre consigli verbali di routine sullo stile di vita in linea con le linee guida NICE, raccomandando 150 minuti di esercizio moderato a settimana, incoraggiando una dieta sana ed equilibrata, perdita di peso, riduzione del consumo di alcol e cessazione del fumo ove necessario. I partecipanti al braccio di terapia abituale saranno sottoposti alle stesse valutazioni al basale e a 24 settimane del braccio MICROFIT + terapia abituale, dopo di che verrà offerta loro una sessione di degustazione con il personal trainer e un opuscolo informativo sui consigli dietetici offerti al paziente. partecipanti al braccio MICROFIT + Usual Care.

MICROFIT + cure abituali (braccio di intervento):

MICROFIT è un intervento sullo stile di vita progettato per consentire e supportare un cambiamento comportamentale di successo con un focus predominante sull’esercizio fisico e sulla dieta. L'attenzione è rivolta al parto individuale, all'esercizio fisico ad alta intensità e ai consigli dietetici aggiornati in linea con le ultime evidenze sia per la disfunzione microvascolare che per la malattia cardiovascolare più ampia. Il programma verrà presentato esplicitamente a ciascun partecipante dal cardiologo per garantire che il programma sia presentato come un intervento significativo in grado di migliorare i risultati sanitari. Dal punto di vista del paziente, il cardiologo sarà visto alla guida di un team multidisciplinare, comprendente istruttori di esercizi e consulenti nutrizionali, che lavorano collettivamente per migliorare la funzione microvascolare del paziente, misurata sia in termini di sintomi che oggettivamente attraverso la risonanza magnetica perfusione da stress. Il cardiologo introdurrà i concetti coinvolti nei consigli nutrizionali al partecipante nella sessione introduttiva, fornirà consigli e supervisione sia ai formatori nutrizionali che a quelli fisici durante tutto il corso e condurrà ulteriori revisioni cliniche alla fine di ciascuna fase di intervento.

MICROFIT prevede tre fasi: (1) induzione, (2) consolidamento e (3) mantenimento. Di seguito è riassunta la struttura delle diverse fasi della consegna della prova MICROFIT. L'esercizio fisico e le componenti dietetiche sono spiegati ulteriormente nella sezione successiva.

Fase 1 - Esercizio introduttiva (8 settimane): sessioni di esercizi supervisionate da un allenatore due volte a settimana da 1 ora (descritte di seguito), con sessioni una volta settimanali di "compiti a casa" di intensità moderata prescritti. Le metriche corporee settimanali (BP, HR, BMI) consentiranno la definizione degli obiettivi e il feedback per incoraggiare l'adesione.

Dieta: sessione educativa di base di 1 ora con un dietista, seguita da due sessioni di follow-up di 30 minuti. Questi verranno consegnati virtualmente o faccia a faccia.

Fase 2 - Consolidamento (10 settimane) Esercizio: ridotta la frequenza delle sessioni supervisionate a una volta alla settimana, con due sessioni di compiti a casa prescritti di intensità moderata/settimana. Metriche corporee 2 volte a settimana.

Dieta: 2 sessioni "touch-base" da 30 minuti ogni 5 settimane, che forniscono un supporto comportamentale continuo per l'automonitoraggio e gli obiettivi.

Fase 3 - Esercizio di mantenimento (6 settimane): sessioni supervisionate ridotte a una ogni 3 settimane, con sessioni prescritte di compiti a casa tre volte a settimana (ora esercizio aerobico ad intensità più elevata). Metriche corporee valutate alla penultima visita.

Dieta: una sessione "touch-base" di 30 minuti per rispondere ai cambiamenti di comportamento, ove necessario.

Di seguito viene spiegata ogni componente dell'intervento MICROFIT.

Componente dell'esercizio:

(i) Sessioni supervisionate: istruttori esperti condurranno sessioni di esercizi supervisionati 1:1 che incorporano HIIT basato sul modello Norwegian4x4 per pazienti con CAD. All'inizio di ogni sessione di allenamento supervisionata, ai partecipanti verrà chiesto di eventuali cambiamenti nei sintomi o nei farmaci e verranno misurate la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. Ai partecipanti verrà insegnato il punteggio Borg dello sforzo percepito (RPE; 6-20). La frequenza cardiaca massima accettabile sarà calcolata in base ai risultati CPET basali dell'età del paziente, aggiustati come raccomandato per i pazienti che assumono beta-bloccanti. La prima sessione consisterà in un esercizio graduale di intensità moderata prima dell'inizio dell'HIIT nelle sessioni successive. Le sessioni supervisionate utilizzeranno un esercizio cardiovascolare (ad es. cyclette o tapis roulant) e le sessioni HIIT comprenderanno un riscaldamento di 3 minuti; quattro intervalli ad alta intensità da 4 minuti a RPE 15 (difficile), terminando a RPE 17-18 (molto difficile); 3 minuti di recupero attivo a RPE 11-13 (un po' faticoso) tra ciascun intervallo e concludere con 5 minuti di recupero come consigliato per i pazienti con malattie cardiovascolari. I formatori aiuteranno a mantenere l'intensità target e monitoreranno i partecipanti durante tutto il corso per individuare i sintomi preoccupanti. Per consentire ciò e mitigare il rischio, a tutti i formatori sarà richiesto di completare un corso di formazione MICROFIT che includerà la supervisione dei sintomi, il supporto vitale di base e la formazione sul defibrillatore. Tutte le strutture sportive avranno un defibrillatore in loco. Inoltre, considerati i benefici degli esercizi di resistenza, soprattutto per il controllo della pressione arteriosa, le sessioni si concluderanno con venti minuti di allenamento di resistenza. L'allenatore degli esercizi fornirà un feedback sui dati di potenza ai partecipanti mentre lavorano attraverso il programma per evidenziare i progressi visibili raggiunti.

(ii) Sessioni di compiti a casa: per migliorare il carico di lavoro settimanale raggiunto e supportare il cambiamento di comportamento a lungo termine, ai partecipanti verranno prescritte sessioni di esercizi di "compiti a casa". Ciò comprenderà esercizio aerobico di intensità moderata per 45 minuti nelle fasi di induzione e consolidamento (ad esempio, camminata veloce) e aumento verso esercizi di intensità più elevata (ad esempio, camminata in collina o jogging) nella fase di mantenimento. Nella fase 3 verrà aggiunta una sessione di esercizi di resistenza una volta alla settimana utilizzando gli allenamenti appresi nella sessione supervisionata durante le fasi 1 e 2. Ai partecipanti verrà fornita una guida scritta sui livelli di sforzo, su come monitorare i propri sintomi e un monitor della frequenza cardiaca (MyZone) per supportare l'intensità dell'esercizio autodiretto, assicurandosi che la loro intensità sia al livello appropriato. Questi dati verranno esaminati durante sessioni di allenamento supervisionate da personal trainer per valutare i progressi e fornire supporto e conservati per analisi successive.

Componente dietetica:

I pazienti completeranno diari dietetici scritti/fotografici combinati pre-sessione (conservati dal gruppo di ricerca per l'analisi dietetica). Riconoscendo che non esiste un modello unico per tutti, il consulente nutrizionale lavorerà con il paziente per identificare gli ostacoli residui al cambiamento dietetico e le potenziali soluzioni. Il diario alimentare fotografico aiuterà a evidenziare le aree incrementali di miglioramento in modo semplice. Ove indicato, il dietista continuerà inoltre a sottolineare l'importanza della cessazione del fumo durante le sedute. I principi e il quadro guida per i consigli dietetici saranno:

• Adozione della dieta di tipo mediterraneo nella dieta quotidiana
• Ridotto apporto di carboidrati, concentrandosi sull'evitare verdure a base di amido e cereali raffinati
• Riduzione degli zuccheri aggiunti, utilizzando i diari dietetici per evidenziare gli "zuccheri nascosti"
• Acqua potabile (non frullati, bevande dietetiche, succhi), tè/caffè non zuccherati e alcol con moderazione
• Evitare cibi ultra-lavorati, ad esempio carne altamente lavorata
• Evitare prodotti "a basso contenuto di grassi", a favore di alimenti naturali e integrali con grassi insaturi e/o monoinsaturi
• Aumento della fibra alimentare
• Concentrarsi sui modelli dietetici, compresi i consigli per mangiare a orari regolari e controllare le porzioni piuttosto che sul "conteggio delle calorie", insieme alla riduzione degli spuntini e all'identificazione di alternative sane. Ai partecipanti verrà offerto un opuscolo informativo riguardante i consigli dietetici a cui potranno fare riferimento durante tutto il corso dello studio.

VALUTAZIONI DI PROVA:

Lo studio si compone di cinque episodi di valutazione:

1. valutazione di base prima della randomizzazione dei partecipanti, parte della quale viene effettuata per comodità contemporaneamente alla visita di screening e di consenso
2. valutazione in studio a 8 settimane
3. valutazione in studio a 18 settimane
4. valutazione di fine studio a 24 settimane
5. intervista qualitativa di follow-up 1 mese dopo il completamento della prova del partecipante.

I partecipanti al braccio di intervento effettueranno le valutazioni 1-5, mentre i partecipanti al braccio di cura abituale parteciperanno solo alle valutazioni 1 e 4.

Le valutazioni 1 e 4 richiederanno la frequenza presso RUH o UHBW (a seconda dell'ospedale di reclutamento del partecipante), Università di Bath e St Joseph's Hospital, Newport. Le valutazioni 2 e 3 richiederanno la frequenza solo a RUH o UHBW. La valutazione 5 verrà effettuata in presenza o virtualmente in base alle preferenze dei partecipanti.

Al fine di ridurre al minimo il carico di viaggio e di appuntamento per i pazienti, parte della valutazione di base 1 avrà luogo contemporaneamente alla visita di screening. Durante questa visita verranno effettuate alcune delle indagini cliniche di base (compresi esami del sangue (HbA1c, profilo lipidico, marcatori infiammatori), ECG, ecocardiografia (se non eseguita negli ultimi 6 mesi), antropometria corporea (altezza, peso, circonferenza vita e fianchi ), misurazione clinica della pressione arteriosa e questionari per i pazienti (Seattle Angina Questionnaire, Hospital Anxiety and Depression Scale e questionario EuroQol-5D-5L per la qualità della vita). Ai pazienti verrà inoltre fornito un monitor della pressione arteriosa per il monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa per 7 giorni e un dispositivo di attività indossabile (GeneACTIV), insieme alle istruzioni per il diario alimentare da seguire a casa. Al partecipante verrà inoltre fissato un appuntamento per frequentare la risonanza magnetica cardiaca presso il St Joseph's Hospital e il CPET (test da sforzo cardiopolmonare per valutare i livelli di forma fisica) e il test della composizione corporea (DEXA) presso l'Università di Bath. Ciò conclude la valutazione di base 1. La valutazione 4, che conclude lo studio, seguirà la stessa struttura.

Le valutazioni 2 e 3 avranno luogo esclusivamente con i partecipanti al braccio di intervento dello studio. Queste visite si svolgeranno presso RUH o UHBW e comprenderanno revisione clinica, esami del sangue, antropometria corporea e pressione clinica.

La valutazione 5 avrà luogo in presenza o virtualmente e comprenderà un colloquio qualitativo sull'esperienza dei partecipanti allo studio. Al termine, tutti i 20 partecipanti all'intervento saranno invitati per un colloquio di 30-40 minuti per acquisire tutte le gamme di esperienze di partecipazione allo studio. Le interviste cercheranno feedback sulla partecipazione allo studio, compresi gli ostacoli e i facilitatori alle procedure dello studio, l'aderenza agli esercizi ed esploreranno eventuali effetti imprevisti della partecipazione. Le interviste crittografate verranno registrate, trascritte parola per parola e analizzate utilizzando sia l'analisi narrativa che quella tematica.

Saranno condotte interviste approfondite (30 - 40 minuti) con tutti i professionisti coinvolti nella realizzazione di MICROFIT per identificare le aree che necessitano di essere adattate o modificate per implementare l'intervento in una futura sperimentazione (o implementazione). Nello specifico, ciò includerà la loro esperienza nella fornitura e nel supporto di MICROFIT, la qualità delle risorse di formazione e il modo in cui la partecipazione ha influenzato il loro altro lavoro e le relazioni con i pazienti.

Misurazione dell'aderenza MICROFIT:

L'adesione a MICROFIT comprenderà la partecipazione a sessioni di esercizio fisico e nutrizionale supervisionate e la partecipazione a sessioni a domicilio senza supervisione.

Un riepilogo delle valutazioni in ciascun momento è mostrato nel diagramma di flusso dello studio all'interno del protocollo dello studio.