Visite di benessere annuali vs visite annuali del benessere annuale per gli adulti più anziani con elevate esigenze - Fase 2 (SPIRE2)

Negli Stati Uniti, il 10% dei pazienti rappresenta la metà dei costi di assistenza sanitaria. Molti di questi sono adulti più anziani con complesse esigenze di salute e assistenza sociale (indicate come "adulti più anziani con esigenze complesse"). Vedono un medico in media 9,6 volte all'anno, 3 volte più spesso rispetto agli anziani in generale. I pazienti, i caregiver/partner di cura sperimentano l'assistenza come confusa e disorganizzata. I medici delle pratiche di assistenza primaria e dei leader dell'Organizzazione per le cure responsabili (ACO) affrontano dilemmi critici sul modo migliore per prendersi cura degli adulti più anziani con esigenze complesse. Le parti interessate del paziente che forniscono feedback sui modelli di assistenza preferiti si preoccupano delle cure frammentate. Molti preferiscono anche essere a casa. Le prove suggeriscono che la cura ottimale degli adulti più anziani con bisogni complessi coinvolge un team interprofessionale di medici, infermieri, assistenti sociali e altro personale sanitario in collaborazione con pazienti e partner di assistenza per fornire piani di assistenza incentrati sulla persona, guidato da valutazioni geriatriche basate sull'evidenza. Poche pratiche di cure primarie forniscono questo tipo di cure, ma gli ACO Medicare e altri modelli di assistenza basati sul valore come i piani di Medicare Advantage sono ben posizionati per collegare i medici e fornire supporto a pazienti complessi, ai loro caregiver e partner di assistenza. Gli ACO sono gruppi di clinici, spesso ospitati nei sistemi sanitari, che condividono i risparmi se forniscono cure di alta qualità. A differenza delle tradizionali accordi di pagamento a pagamento, i modelli di pagamento in ACOS ricompensano un'assistenza centrata sul paziente che minimizza anche le cure istituzionali inutili (e talvolta dannose). Gli ACO sono ansiosi di ottimizzare le cure efficaci per i loro pazienti con esigenze complesse, ma le migliori strategie sono sconosciute.

Nel 2011, per incoraggiare l'assistenza basata sul valore, le visite annuali del benessere (AWVS) sono state introdotte come nuovo beneficio di Medicare Part B. AWVS, come concepito da Medicare, cercano di incorporare una valutazione globale di routine da parte delle pratiche di assistenza primaria dei rischi di salute geriatrica degli adulti più anziani utilizzando le valutazioni basate sul questionario completate dal paziente o dal partner di assistenza. L'obiettivo di un AWV è produrre un piano preventivo personalizzato (PPP) per gli anziani. Mentre l'assorbimento da parte dei medici ha accelerato, l'assorbimento è inferiore per gli anziani più vulnerabili. Nel Medicare Condividi Savings Program (MSSP) Organizzazioni di assistenza responsabile (ACOS), una media del 55% dei beneficiari aveva un AWV nel 2021 contro solo il 42% per gli adulti di 75-85 anni e dualmente idoneo a Medicaid e Medicare.

Gli AWV hanno un potenziale valore come strumento di organizzazione per pazienti e famiglie e team clinici come una volta ogni anno in cui qualcuno esamina tutti gli aspetti dell'assistenza, tra cui la comprensione del team di assistenza, la determinazione dello screening necessario e le cure preventive, la revisione delle esigenze di assistenza con le attività della vita quotidiana, il test della cognizione, la revisione dei farmaci da più fornitori e il coordinamento delle cure che possono impedire episodi acuti e ricoveri. Per un impatto coerente e prevedibile, gli AWV verrebbero condotti sistematicamente utilizzando strumenti basati sull'evidenza e protocolli strutturati in risposta alle esigenze dei pazienti suscitate in AWVS. Sebbene vi siano prove crescenti che gli AWV portano ad un aumento delle proiezioni e al ridotto uso di cure ospedaliere, alcuni sono preoccupati di portare anche ad un maggiore uso di test a basso valore dopo una visita. Inoltre, gli studi suggeriscono che gli AWV sono sottoutilizzati in popolazioni minorizzate e socialmente vulnerabili.

Un approccio basato sull'evidenza per supportare la pianificazione delle cure geriatriche per i pazienti complessi che offre soluzioni per identificare problemi che sono stati testati nelle cure primarie sono le risorse geriatriche per il programma di valutazione e cura degli anziani (Grace). Grace è un modello di co-gestione interprofessionale protocollizzato che è stato sviluppato per migliorare l'esperienza del paziente di assistenza, fornire ai pazienti e partner di assistenza un punto di contatto designato in un team di infermiere/assistente sociale, ridurre i costi di utilizzo e supportare i medici di base sovraccaricata gestendo pazienti complessi. I componenti principali del modello Grace includono: 1) un piano di assistenza individualizzato sviluppato da un team di assistenza infermieristica/sociale basato su 2) una valutazione iniziale a domicilio, 3) protocolli strutturati e 4) stretto co-gestione con il fornitore di cure primarie del paziente, che esamina, fornisce il proprio input e approva il piano. Il piano di assistenza è costruito utilizzando i protocolli Grace per le condizioni geriatriche comuni e fornendo una lista di controllo per garantire un approccio standardizzato alle cure. Il modello di assistenza è stato sviluppato utilizzando un ampio feedback da parte di pazienti e partner di assistenza familiare. Il team di supporto Grace lo ha progettato come interfaccia del sistema di supporto per pazienti/partner di assistenza con il team di cure primarie del paziente per implementare il piano di assistenza. In uno studio randomizzato e controllato, i pazienti ad alto rischio per il ricovero in ospedale che hanno ricevuto la cura del team di Grace rispetto a un gruppo di controllo "abituali" hanno ridotto l'utilizzo delle cure acute e i costi con un ritorno positivo sugli investimenti; migliore qualità delle cure; aumento della soddisfazione del paziente e del fornitore; e miglioramento della qualità della vita. Tuttavia, la grazia non è stata adottata da molti ACO e il suo valore aggiuntivo per l'AWV più comunemente usato non è stato stabilito.

Lo scopo delle pratiche di supporto nel rispetto dello studio degli anziani (SPIRE) è quello di affrontare questo divario nelle conoscenze con l'obiettivo generale di migliorare la vita degli anziani con bisogni complessi curati nelle pratiche di cure primarie. Lo studio valuterà opportunisticamente due programmi di assistenza primaria volta a migliorare le cure negli anziani. L'AWV è attualmente standard di cura e viene utilizzato regolarmente nelle cliniche di assistenza primaria. Tuttavia, AWVS è un approccio "una dimensione adatta a tutti" e potrebbe non essere efficace o appropriato per gli adulti più anziani con limitazioni funzionali e esigenze di cura complesse e potrebbe non soddisfare adeguatamente le esigenze del benessere di una popolazione diversificata di anziani. Grace è una pratica basata sull'evidenza appositamente progettata per gli anziani con esigenze di cura complesse. Grace è stata progettata per affrontare le sfide sanitarie e sanitarie affrontate dagli anziani a basso reddito con molteplici condizioni croniche tra cui una valutazione a casa completa eseguita da un infermiere e assistente sociale (il team di supporto Grace). Questa valutazione fisica e sociale a domicilio si baserà sulle domande di screening AWV di auto-report (promosse come standard da CMS/Medicare) e riunisce le informazioni apprese nella valutazione a domicilio a un team di grazia ampliato, che è guidata da un geriatra e include un farmacista e un collegamento per la salute mentale (tipicamente assistente sociale clinico licenziato). Nessun modello di erogazione di cure complesse come Grace è stato ancora implementato su vasta scala. Ad oggi, i sistemi sanitari sembrano trovare più facile implementare AWVS anziché AWV aumentati dalla grazia nelle loro popolazioni di adulti più anziani di alto contenuto di necessità. Pertanto, un test dell'efficacia comparativa degli AWV (cure abituali) rispetto agli AWV aumentati dalla grazia informerà i leader e i medici del sistema sanitario su approcci ottimali a costi elevati, ad alto bisogno di adulti più anziani con bisogni di salute e sociali complessi.