Analgesia spinale contro nessuna analgesia: studio per la versione cefalica esterna

Il tasso di presentazioni podaliche nella popolazione generale delle partorienti è rimasto invariato al 3%. Tuttavia, la recente scoperta che il feto ha una maggiore morbilità durante un parto vaginale rispetto al taglio cesareo [1] ha spinto gli ostetrici verso la decisione che tutte le presentazioni podaliche saranno effettuate chirurgicamente. La morbilità della madre con una presentazione podalica non aumenta con un parto vaginale; infatti la morbilità materna associata alla chirurgia è maggiore che dopo un parto vaginale [2,3]. Le gravidanze successive sono automaticamente ritenute ad alto rischio per la presenza di una cicatrice uterina [4].

Nel tentativo di ridurre la necessità di un intervento chirurgico con una presentazione podalica, l'unica opzione disponibile nel clima attuale, in cui un parto vaginale è fuori discussione, è tentare di convertire la presentazione fetale da una culatta a un vertice (testa) presentazione.

Questa tecnica può comportare l'inizio prematuro del travaglio, che richiederebbe un intervento chirurgico urgente, e vi è anche il rischio di distacco della placenta [5]. Dopo la versione cefalica esterna (ECV), il feto può tornare spontaneamente in posizione podalica. Le percentuali di successo variano dal 30% nelle nullipare, al 67% nelle pluripare [6].

Nel tentativo di migliorare le percentuali di successo dell'ECV, gli autori hanno precedentemente utilizzato tecniche di anestesia regionale [7-11]. L'analgesia regionale rilassa la parete dello stomaco e fornisce sollievo dal dolore durante la procedura ECV. L'uso dell'analgesia regionale ha affermato di aumentare il tasso di successo dell'ECV fino all'80% [7]. Tuttavia, altri studi non hanno riscontrato differenze nelle percentuali di successo tra il gruppo che ha ricevuto l'analgesia regionale e il gruppo che non l'ha ricevuta [12]. Tutti questi studi hanno esaminato le donne che hanno raggiunto almeno 36 settimane di gestazione. Nonostante le ben riconosciute differenze nei tassi di successo tra donne nullipare e multipare, nessuno degli studi che hanno esaminato l'analgesia regionale con ECV ha controllato questo fattore nei loro studi. Pertanto, le percentuali di successo e qualsiasi aumento delle percentuali di successo osservato possono essere puramente una funzione del numero di donne multipare arruolate nello studio.

Questo studio confronterà l'ECV separatamente in una popolazione nullipara e multipare, a termine, e confronterà i tassi di successo quando viene impiegata l'anestesia spinale, rispetto a nessuna anestesia. Il successo è definito come la conversione di una culatta in una presentazione al vertice.

Metodi:

Lo studio è prospettico e randomizzato. Entrambe le donne nullipare e multipare saranno arruolate nello studio, tuttavia ogni gruppo sarà randomizzato separatamente per ricevere o meno l'analgesia neuroassiale (spinale). In ciascuno dei due gruppi saranno arruolate circa 50 nullipare e 50 pluripare. La randomizzazione sarà decisa in base al numero finale del numero di identificazione del paziente (i numeri dispari riceveranno l'analgesia spinale e i numeri pari non riceveranno l'analgesia). Il consenso informato scritto sarà ottenuto prima dell'inclusione nello studio.

Tutte le donne riceveranno 20 mg di nifedipina per via orale 30 minuti prima della procedura secondo il protocollo ospedaliero. Avranno un monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetale.

Dopo la randomizzazione, il gruppo di analgesia spinale (S) riceverà 1000 cc di soluzione di lattato di Ringer. Il monitoraggio aggiuntivo includerà ECG, pressione sanguigna non invasiva e pulsossimetria. In posizione seduta, l'anestesia spinale verrà eseguita utilizzando un ago a punta di matita. Verranno iniettati per via intratecale 7,5 mg di bupivacaina semplice (Astra). Il paziente sarà reclinato in un'inclinazione laterale sinistra e il lettino sarà regolato in modo da favorire la diffusione del farmaco anestetico fino al livello T6. Una volta raggiunta l'anestesia, verrà eseguita la procedura ECV.

Il gruppo assegnato a non ricevere analgesia (N) riceverà 1000 cc di soluzione di lattato di Ringer prima della procedura ECV. Queste donne saranno monitorate allo stesso modo del gruppo S. L'ECV verrà eseguito come di consueto. Alle donne che sono in una fase avanzata della gravidanza o che hanno qualche altra indicazione ostetrica per il parto il giorno dell'ECV, verrà offerta la loro analgesia spinale con l'aggiunta di un catetere epidurale (tecnica epidurale spinale combinata CSE). Questa tecnica fa parte della normale pratica quotidiana dell'anestesia e consente la somministrazione di ulteriore analgesia dopo che l'effetto dell'anestesia spinale è passato. Questo sarebbe sufficiente sia per il travaglio che per l'analgesia del taglio cesareo.

2 ostetriche, di cui almeno una con esperienza nella procedura, eseguiranno l'ECV, con l'ausilio della sorveglianza ecografica. La procedura ECV verrà interrotta se si verifica una delle seguenti condizioni: bradicardia fetale, distacco della placenta e fallimento dell'ECV.

Alle donne del gruppo N che non sono in grado di tollerare la procedura a causa del disagio verrà fornita l'analgesia regionale, come descritto sopra.

Risultati:

I risultati saranno analizzati in base all'intenzione di trattare. I dati demografici tra cui età, parità, parto podalico precedente, dimensioni fetali all'ecografia di 32 settimane e quantità stimata di liquido amniotico saranno raccolti e analizzati da ANOVA.

I dati relativi al successo dell'ECV e delle complicanze saranno analizzati utilizzando il test t di Student e il Chi quadrato. La significatività sarà considerata come p < 0,05.

Conclusione:

Il successo della tecnica ECV con anestesia sarà definito come un aumento significativo del tasso di successo dell'ECV, senza un aumento significativo del tasso di complicanze.

Riferimenti:

1. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA. Taglio cesareo pianificato contro parto vaginale pianificato per presentazione podalica a termine: uno studio multicentrico randomizzato Term Breech Collaborative Group. Lancetta 2000 ottobre; 356 (9239): 1368-9.
2. Sanchez-Ramos L, Wells TL, Adair CD. Percorso del parto podalico ed esiti materni e neonatali. Int J Gynecol Obstet 2001 Apr;73(1):7-14.
3. Jackson N, Paterson-Brown S. Sequele fisiche del taglio cesareo. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2001 Feb; 15(1):49-61.
4. Mozurkewitch EL, Hutton EK. Taglio cesareo ripetuto elettivo contro prova del travaglio: una metanalisi della letteratura dal 1989 al 1999. Am J Obstet Gynecol 2000 Nov;183 (5): 1187-97.
5. Kasule J, Chimbria TH, Marrone IM. Prova controllata della versione cefalica esterna. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:14-8.
6. Ezra Y, Elram T, Plotkin V, Elchalal U. Significato del tasso di successo delle versioni cefaliche esterne e delle consegne podaliche vaginali nelle donne di consulenza con presentazione podalica a termine. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 maggio;90 (1):63-6.
7. Birnbach DJ, Matut J, Stein DJ et al. L'effetto dell'analgesia intratecale sul successo della versione cefalica esterna. Anesth Analg 2001 agosto; 93(2):410-3.
8. Mancuso K, Yancey MK, Murphy JA et al. Analgesia epidurale per la versione cefalica: uno studio randomizzato. Obstet Gynecol 2000 maggio;95(5):648-51.
9. Neiger R, Hennessy MD, Patel M. Nuovo tentativo di versione cefalica esterna fallita in anestesia epidurale. Am J Obstet Gynecol 1998 Nov;179(5):1136-9.
10. Schorr SJ, Speights SE, Ross EL et al. Uno studio randomizzato sull'anestesia epidurale per migliorare il successo della versione cefalica esterna. Am J Obstet Gynecol 1997 Nov;177(5):1133-7.
11. Carlan SJ, Dent JM, Huckaby et al. L'effetto dell'anestesia epidurale sulla sicurezza e il successo della versione cefalica esterna a termine. Anesth Analg 1994 settembre;79(3):525-8.
12. Dugoff L, Stamm CA, Jones OW 3rd et al. L'effetto dell'anestesia spinale sul tasso di successo della versione cefalica esterna: uno studio randomizzato. Obstet Gynecol 1999 Mar;93(3):345-9.