Sieroprevalenza di HSV e diagnosi di herpes genitale nelle donne in gravidanza

Descrizione dettagliata: Nonostante i recenti progressi, sia le donne incinte che i neonati continuano a essere a rischio di contrarre l'infezione da herpes. Le infezioni da herpes genitale sono epidemiche negli Stati Uniti. All'inizio degli anni '90, il 25% delle donne negli Stati Uniti era sieropositivo per l'anticorpo HSV-2 (Fleming, 1997). Questi numeri sono probabilmente più alti ora. L'incidenza dell'herpes neonatale negli Stati Uniti non può essere stimata con precisione poiché non è una malattia segnalabile. Tuttavia, in alcune aree degli Stati Uniti, l'incidenza è di 1 su 3.200 nati vivi, il che si tradurrebbe in un'incidenza di circa tre bambini al giorno negli Stati Uniti (Brown, 2003). In altre aree degli Stati Uniti, l'incidenza è ancora più elevata, avvicinandosi a 1 su 1.500 nati vivi (Whitley, comunicazione personale, dicembre 2002).

Le attuali linee guida di gestione raccomandate da ACOG (Linee guida per l'assistenza perinatale, 2002) si basano sull'anamnesi come metodo di screening per determinare le donne in gravidanza a rischio di trasmissione dell'herpes al neonato. Sulla base dei dati riportati in NHANES III, l'anamnesi è un metodo inaffidabile per determinare coloro che sono stati infettati dall'herpes genitale (Fleming, 1997). Ancora più importante, l'anamnesi fallisce completamente nell'identificare le donne più a rischio di trasmettere l'herpes al neonato: la donna sieronegativa che contrae un'infezione primaria dal suo partner durante la gravidanza.

Poiché ora le donne a rischio possono essere identificate con precisione mediante nuovi e più accurati test sierologici tipo-specifici, dovrebbero essere istituite strategie di prevenzione efficaci per ridurre al minimo il rischio di trasmissione al neonato. Il primo obbligo è diagnosticare chi è a rischio. Il rischio più elevato è quello della trasmissione neonatale da una madre che presenta un'infezione genitale primaria da HSV-1 o HSV-2 nella fase avanzata della gravidanza. Gli studi indicano che circa l'1,3% delle donne sieroconverte durante la gravidanza e, tra quelle che lo fanno, il rischio di trasmissione neonatale è del 30-50% (Brown 1991). Al contrario, il tasso di trasmissione neonatale da donne con infezione da herpes genitale ricorrente è basso (<1%) (Brown, 1991, 1997; Smith, 1998; Arvin, 1986; Fonnest, 1997). Tuttavia, poiché l'herpes genitale è così comune, il numero totale di casi di herpes neonatale da donne con malattia ricorrente rimane elevato (Fleming, 1997; STD Guidelines, 2002). Una volta che una madre viene identificata come infetta da HSV-2, gli operatori sanitari - sia il pediatra che l'ostetrico - possono essere avvisati del potenziale rischio di herpes neonatale.

La gestione delle donne in gravidanza con o senza infezioni da herpes dovrebbe includere passaggi progettati per ridurre al minimo il rischio di trasmissione dell'herpes ai neonati. Questo protocollo esamina l'accettazione da parte del paziente dei test sierologici specifici per tipo HSV-1 e HSV-2 e valuta gli strumenti di consulenza del paziente. Inoltre, verrà raccolta e valutata la sieroprevalenza di HSV-2 nelle pazienti gravide.

PROGETTAZIONE DI STUDIO

Questo è uno studio non terapeutico sui tassi di accettazione dei test sierologici specifici per HSV-1 e HSV-2 da parte di donne in gravidanza e dei loro partner. Questo studio valuterà anche il tempo speso dagli operatori sanitari nella consulenza, l'efficacia degli strumenti/sessioni di consulenza e l'accettazione della soppressione antivirale da parte delle donne incinte e/o dei loro partner. Inoltre, verrà valutata la sieroprevalenza di HSV-2. Questo studio sarà condotto presso un singolo centro (Ufficio di ostetricia e ginecologia) e non è progettato per fornire stime rappresentative a livello nazionale dei tassi di sieroprevalenza di HSV-2.

Le donne in gravidanza che si presentano per la loro prima visita prenatale saranno invitate a iscriversi. Saranno arruolati un totale di 300 pazienti.

Il medico o il personale descriveranno lo studio al paziente in base alla descrizione fornita.

Se la paziente è interessata a partecipare allo studio, le verrà dato un consenso informato alla firma, dicendo che l'esame del sangue serve a determinare se è sieropositiva o sieronegativa per l'herpes genitale (HSV-2) e il virus che causa l'herpes labiale (HSV-1) e dato un modulo demografico da completare. Se la paziente è disposta a sottoporsi al test per HSV-1 e HSV-2, continuerà con la consulenza e il completamento dei questionari. Per quei pazienti che desiderano sottoporsi al test, la consulenza e i questionari saranno completati durante la visita 1 e la visita 2. Per quei pazienti che non desiderano sottoporsi al test, la consulenza e i questionari verranno somministrati durante questa prima visita.

L'investigatore e il personale dell'ufficio monitoreranno il tempo trascorso in ogni sessione di consulenza e forniranno anche una valutazione dell'efficacia e della soddisfazione con gli strumenti di consulenza.

VALUTAZIONI E PROCEDURE DI STUDIO

Screening e valutazioni

Prima di invitare il paziente a prendere parte alla sperimentazione clinica, la cartella clinica di ciascun paziente deve essere rivista per accertarsi che il paziente non abbia una storia nota di herpes genitale o una precedente conoscenza della sieropositività all'HSV-2.

Prima dell'arruolamento dei pazienti nello studio, lo sperimentatore e il personale dello studio appropriato riceveranno una formazione sui test sierologici dell'HSV e gli strumenti di consulenza. Ciò garantirà che tutti i pazienti ricevano una consulenza HSV standardizzata alla visita iniziale e durante la visita di follow-up quando vengono discussi i risultati del test.

È importante notare che, idealmente, la stessa persona del personale dovrebbe amministrare i copioni di consulenza utilizzando una verbosità coerente con i copioni forniti. Questo dovrebbe essere amministrato con cura e preoccupazione in un ambiente privato. Il consulente dovrebbe quindi dare al paziente il tempo sufficiente per porre domande.

Di seguito è riportato uno schema delle valutazioni e delle procedure dello studio Visita n. 1

• Il medico o il personale descriveranno lo studio al paziente con il seguente copione:

Questo studio implica la tua disponibilità a sottoporti a un esame del sangue per determinare se sei infetto dal virus che causa l'herpes genitale o dal virus che causa l'herpes labiale. Se decidi di partecipare a questo studio e decidi di fare l'analisi del sangue o anche se decidi di NON fare l'analisi del sangue, ti verrà chiesto di compilare questionari e sessioni di consulenza fornite dal personale dell'ufficio. Questo sarà un impegno temporale di circa 1 ora e potrebbe includere un'ulteriore visita in ufficio di 20 minuti la prossima settimana.

• Tutti i pazienti che desiderano far parte dello studio firmeranno un consenso informato
• I pazienti completeranno un questionario demografico

I pazienti che desiderano sottoporsi al test:

• Firmare il consenso informato per l'analisi del sangue
• Far prelevare il sangue per la valutazione sierologica tramite il test ELISA FOCUS HerpeSelect 1 e 2.
• Ricevi consulenza
• Questionario completo sulla comprensione della consulenza
• L'età, la razza e la storia dell'infezione saranno documentate sulla CRF sulla base delle informazioni della cartella clinica del paziente e del foglio anamnestico utilizzato abitualmente dalla clinica (compilato dal paziente)
• Ricevere brochure e foglio informativo di una pagina
• Istruire la paziente a leggere l'intero opuscolo ma a concentrarsi anche sulla pagina 4, la sezione relativa alla gravidanza
• Pianificare la visita in una settimana (Visita 2)

I pazienti che non vogliono sottoporsi al test:

• Questionario completo sugli ostacoli ai test
• Ricevi consulenza
• Dopo aver ricevuto la consulenza, al paziente verrà chiesto nuovamente se è disposto a sottoporsi al test
• Se disposti a sottoporsi al test o Andare all'elenco dei "pazienti disposti a sottoporsi al test, firmare il consenso informato per l'analisi del sangue e prelevare l'analisi del sangue senza ulteriore consulenza in questa visita.

• Se non disposto a essere testato

  o Comprensione completa della consulenza e indagine sulla soddisfazione con la consulenza

  o Ricevere brochure e foglio informativo di una pagina

  o Chiedere alla paziente di leggere l'intero opuscolo ma di concentrarsi anche sulla pagina 4, la sezione relativa alla gravidanza

  o Ripetere il questionario sulle barriere

  o Programmare la visita successiva (continuare con le visite prenatali coerenti con lo standard di cura)

  • Alla visita successiva, chiedere nuovamente se è disposto a sottoporsi al test (in caso affermativo, il personale della clinica procederà con le valutazioni e le procedure per i pazienti che desiderano sottoporsi al test [sopra] eccetto il terzo punto dell'elenco, Ricevere consulenza e il sesto punto dell'elenco Completare il questionario Comprensione della consulenza. Offrire nuovamente al paziente la brochure e il foglio informativo.
  • Se in qualsiasi momento durante lo studio il paziente cambia idea e diventa disponibile a sottoporsi al test, documentare il motivo di questo cambiamento nel CRF.
• L'investigatore/personale documenterà il tempo speso per la consulenza nel modulo di segnalazione del caso

Valutazione successiva

Visita #2

I pazienti che desiderano sottoporsi al test:

• Ricevere i risultati del test sierologico HSV-1 e HSV-2

• Ricevi consulenza

  1. Pazienti con test sierologico HSV-2 negativo Se la donna è sieronegativa per HSV-1, consigliarle la sezione del copione: Per i pazienti che sono sieronegativi per HSV-1
• Incoraggiate la paziente a discutere i risultati del suo test e il suo significato con il suo partner

• Poni la seguente domanda (la risposta sarà documentata nel modulo di segnalazione del caso con una risposta Sì/No):

  • Sai se il tuo partner è positivo per HSV-1 o HSV-2? Se NO a HSV-1 e HSV-2, seguire come descritto di seguito.

Visita di controllo

• Durante le visite prenatali normalmente programmate (fino alla settimana 28), chiedere alla paziente se il suo partner è stato testato. Documentare la risposta nel modulo di segnalazione del caso.

O

2. Pazienti con test sierologico HSV-2 positivo Se la donna è sieronegativa per HSV-1, consigliarle la sezione del copione: Per i pazienti che sono sieronegativi per HSV-1

• Incoraggiate la paziente a discutere i risultati del suo test e il suo significato con il suo partner

  o Consegnare al paziente l'opuscolo (Taking Charge of your Life) e istruire il paziente a leggere l'intero opuscolo ma a concentrarsi anche sulla sezione relativa alla gravidanza

• Poni le seguenti domande (la risposta sarà documentata nel modulo di segnalazione del caso con risposta Sì/No):

  • Sei disposto a prendere medicine per curare il tuo herpes durante la gravidanza?
  • Sai se il tuo partner è positivo per HSV-1 o HSV-2? Se NO a HSV-1 o HSV-2, segui come descritto di seguito.

Visita di controllo

• Durante le visite prenatali normalmente programmate (fino alla settimana 28), chiedere alla paziente se il suo partner è stato testato. Documentare la risposta nel modulo di segnalazione del caso.
• Complete Understanding Counseling Questionnaire [questionario appropriato per i pazienti sieronegativi o sieropositivi, rispettivamente] e Survey of Satisfaction with Counseling,

Il personale di ricerca/consulenza:

• Documentare il tempo impiegato per la consulenza e per ordinare esami del sangue HSV-1 e HSV-2 per ciascun paziente nel modulo di segnalazione del caso Al termine dello studio, completare il questionario sulla soddisfazione con gli strumenti di consulenza

RISULTATI SULLA SALUTE

Alla prima visita verrà consegnato un questionario autosomministrato riguardante gli ostacoli al test a ciascun paziente idoneo che rifiuta di sottoporsi al test. Dopo la consulenza, questo questionario verrà ripetuto per quei pazienti che rifiutano ancora il test. Tutti i pazienti riceveranno consulenza e riceveranno due questionari autosomministrati. Un questionario valuterà la comprensione da parte del paziente della consulenza e l'altro valuterà la soddisfazione del paziente per la sessione di consulenza. Alla seconda visita, i pazienti che sono stati testati riceveranno i risultati del test e saranno informati sul loro stato (positivo o negativo). Questi pazienti riceveranno due questionari autosomministrati. Un questionario valuterà la comprensione da parte del paziente della consulenza (specifica per il suo stato) e l'altro valuterà la soddisfazione del paziente per la sessione di consulenza. Un questionario autosomministrato separato sarà consegnato allo sperimentatore e/o al personale dell'ufficio appropriato per valutare la loro soddisfazione con gli strumenti e le sessioni di consulenza.

ANALISI DEI DATI E CONSIDERAZIONI STATISTICHE

Ipotesi

Questo è uno studio non terapeutico su donne in gravidanza per valutare l'accettazione dei test sierologici per l'HSV e la loro comprensione e soddisfazione per gli strumenti di consulenza.

Analisi provvisoria

Non è prevista un'analisi intermedia.

Analisi primaria

• La percentuale di pazienti in gravidanza che accettano test specifici per il tipo HSV-1 e HSV-2

Analisi secondarie

• La percentuale media (DS) e la frequenza (n, %) delle domande a cui tutti i soggetti hanno risposto correttamente nel questionario "Capire la consulenza"
• La percentuale media (DS) e la frequenza (n, %) delle domande a cui hanno risposto correttamente i soggetti sieronegativi nel questionario "Understanding Counseling"
• Le frequenze (n, %) e la percentuale media (SD) delle domande a cui hanno risposto correttamente i soggetti sieropositivi nel questionario "Capire il Counseling"
• Le frequenze (n, %) e i punteggi medi (SD) per ciascun elemento nella scala "Soddisfazione con la consulenza" (per il paziente)
• Le frequenze (n, %) e i punteggi medi (SD) per ciascun elemento nella scala "Soddisfazione con gli strumenti di consulenza" (per il consulente)
• La percentuale di partner di donne incinte che sono stati testati
• La percentuale di donne incinte (che sono positive all'HSV-2) che accetterebbero una terapia soppressiva antivirale durante la gravidanza
• Le frequenze (n, %) e i punteggi medi (SD) per ogni motivo/item nella scala "Motivo per cui si è scelto di non essere testati"
• Il tempo totale medio (DS) (in minuti) impiegato dallo sperimentatore e dal personale clinico per ottenere sia il test sierologico specifico per il tipo HSV-2 sia la consulenza