Diminuire l'agitazione di emergenza e fornire sollievo dal dolore per i bambini sottoposti a tonsillectomia e adenoidectomia

L'agitazione di emergenza (EA) dall'anestesia generale è un fenomeno frequente nei bambini di età compresa tra 1 e 10 anni che si riprendono dall'anestesia che richiede una maggiore assistenza infermieristica nel PACU, ritarda il ricongiungimento con i genitori e spesso causa insoddisfazione per i genitori e può portare a sequele avverse in alcuni casi come danni fisici al bambino, in particolare al sito dell'intervento (1). L'agitazione di emergenza è uno stato di irrequietezza non intenzionale e inconsolabilità. Questo stato è spesso accompagnato da dimenazioni, urla, pianti prolungati e disorientamento. I bambini generalmente non sono consapevoli di ciò che li circonda e non possono essere consolati da chi si prende cura di loro/genitori. È molto inquietante per i genitori osservare questo comportamento nei loro figli. È anche un problema di sicurezza per i bambini e il personale. Questi effetti negativi dell'EA hanno motivato i medici a indagare su possibili eziologie e potenziali trattamenti per l'EA.

EA può essere in parte dovuto alla relativa scarsità di neurotrasmettitori inibitori nel sistema nervoso centrale (SNC) dei bambini. Inoltre, tutti gli anestetici moderni sono stati progettati per essere rapidamente eliminati con conseguente brusco cambiamento da uno stato di anestesia a uno stato di reattività. Il risultato è un problema difficile nella gestione di questi pazienti per un periodo di 30-50 minuti dopo l'anestesia pediatrica.

Proponiamo lo studio di pazienti in attesa di tonsillectomia o adenotonsillectomia. L'ipertrofia adenotonsillare può produrre ostruzione delle vie aeree superiori, disfagia, malocclusione dentale, alterata crescita orofacciale, alterata funzione della tuba di Eustachio o ipertensione polmonare con cuore polmonare. L'apnea ostruttiva del sonno (OSA) è associata a un forte russamento durante il sonno con periodi di pause respiratorie terminate con rantoli e agitazione ed è stato suggerito che abbia conseguenze sullo sviluppo tra cui ADHD, ritardo della crescita ed enuresi notturna (2). La sindrome da apnea ostruttiva del sonno è più comunemente associata all'ipertrofia adenotonsillare e più bambini si stanno ora presentando per l'adenotonsillectomia (3). La tonsillectomia e l'adenotonsillectomia hanno molto successo nell'eliminare l'OSA nei bambini ed è considerata la terapia di prima linea se la famiglia è disponibile e non ci sono controindicazioni specifiche, ed è efficace per circa l'85-95% nell'eliminare l'OSA nei bambini (4). Tutti i bambini sottoposti a tonsillectomia o adenoidectomia dovrebbero essere considerati a maggior rischio di problemi alle vie aeree perioperatori (5). Gli oppioidi possono causare depressione respiratoria e quindi presentare un rischio aggiuntivo nei pazienti sottoposti a tonsillectomia e adenotonsillectomia, specialmente nei bambini con OSA (6).

Lo scopo di questo studio è determinare se la dexmedetomidina per via endovenosa somministrata come infusione durante l'anestesia generale per tonsillectomia o adenotonsillectomia riduce l'incidenza e la gravità dell'agitazione di emergenza nei 60 minuti successivi all'intervento chirurgico rispetto alla normale pratica. Un secondo risultato è se la necessità di farmaci narcotici analgesici intraoperatori e postoperatori è ridotta.

La dexmedetomidina, un agonista specifico del recettore alfa 2-adrenergico, è stata recentemente studiata per le sue proprietà sedative, amnesiche e analgesiche e si è dimostrata efficace nel fornire sedazione, ridurre il fabbisogno di anestesia durante l'intervento chirurgico e nelle unità di cura post-anestesia e ridurre l'emergenza agitazione (7, 8, 9). È stato dimostrato che la dexmedetomidina potenzia l'azione analgesica del protossido di azoto e inoltre si è dimostrata efficace come agente anestetico totale per via endovenosa in alcuni pazienti se le dosi vengono aumentate a un livello sufficientemente elevato, senza depressione respiratoria (10, 11) . Se è possibile dimostrare che la dexmedetomidina riduce o elimina l'agitazione di emergenza e fornisce un'analgesia intraoperatoria e postoperatoria efficace senza depressione respiratoria, ciò darebbe agli anestesisti un'opzione migliore nella gestione dei pazienti sottoposti a tonsillectomia e adenotonsillectomia.

Il regime di dosaggio per Dexmedetomidina in una dose di carico di 1 ug/kg con un'infusione continua di 0,2-0,7 ug/kg è raccomandato per la sedazione nell'unità di terapia intensiva per adulti. Vi è un numero crescente di esperienze sull'uso della dexmedetomidina in pediatria sia per la sedazione che per ridurre i kg/h. Hanno osservato un calo medio della frequenza cardiaca (HR) e della pressione sanguigna (BP) rispetto ai valori pre-sedazione del 15%, con il 70% dei pazienti che mostrava un calo compreso tra l'1 e il 30%. Nonostante il calo della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, tutti i cambiamenti erano ancora all'interno dell'intervallo clinico normale per l'età (10). Proponiamo 2 ug/kg come dose di carico con una dose di mantenimento di 0,7 ug/kg/ora durante l'intervento chirurgico, poiché intendiamo utilizzare la dexmedetomidina durante la tonsillectomia e l'adenotonsillectomia, un intervento chirurgico che può stimolare una risposta dolorosa e l'intervento inizia subito dopo il paziente viene intubato senza tempo di preparazione chirurgica. 2ug/kg è superiore alla dose abituale raccomandata, ma è stata utilizzata nei bambini nello studio di cui sopra senza eventi avversi significativi.