Nebivololo contro metoprololo succinato a rilascio prolungato in pazienti con malattia renale cronica

I pazienti con malattia renale cronica (CKD) sono a maggior rischio di mortalità correlata a malattie cardiovascolari (CV) rispetto alla popolazione generale. Inoltre, una velocità di filtrazione glomerulare ridotta (VFG), definita come < 60 ml/min/1,73 m², ha dimostrato di essere associato ad un aumentato rischio di ospedalizzazione, morte ed eventi cardiovascolari indipendentemente da altri fattori di rischio cardiovascolare noti.

L'albuminuria, un marker di disfunzione endoteliale o danno renale, o entrambi, accompagna frequentemente una riduzione del GFR durante lo sviluppo di CKD ed è un ben noto fattore di rischio per la progressione della malattia renale. È importante sottolineare che la presenza di albuminuria ha anche dimostrato di essere un potente predittore di mortalità CV indipendente da altri fattori di rischio.

La disfunzione endoteliale è stata implicata nella fisiopatologia della malattia renale progressiva e può essere un legame tra CKD e mortalità cardiovascolare. I livelli di dimetil arginina asimmetrica (ADMA), un inibitore competitivo dell'ossido nitrico sintasi, sono elevati nei pazienti con insufficienza renale cronica. È stato dimostrato che livelli elevati di ADMA sono correlati alla presenza di disfunzione endoteliale e predicono la mortalità nei pazienti con CKD. Inoltre, è stato dimostrato che l'ADMA è associato alla progressione della malattia renale non diabetica e l'abbassamento dei livelli di ADMA potrebbe potenzialmente prevenire la progressiva compromissione renale.

Lo stress ossidativo svolge anche un ruolo fondamentale nello sviluppo della funzione endoteliale e delle malattie cardiovascolari. Mentre i marcatori dello stress ossidativo sono notoriamente difficili da misurare, gli isoprostani F2 sono considerati biomarcatori affidabili della perossidazione lipidica in vivo. Gli isoprostani F2 sono una famiglia di isomeri F2 delle prostaglandine prodotti dalla perossidazione dei radicali liberi dell'acido arachidonico e sono stati utilizzati come endpoint negli studi clinici sulle terapie antiossidanti.

Il controllo della pressione arteriosa è un fattore importante nel predire la mortalità CV. Tuttavia, nei pazienti con insufficienza renale cronica, la pressione arteriosa è spesso difficile da controllare. Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI) e i bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) con o senza diuretici sono gli agenti antipertensivi di scelta nei pazienti con insufficienza renale cronica. Più recentemente, la combinazione di un ACEI e un calcio-antagonista diidropiridinico (CCB) si è dimostrata più efficace di un ACEI e un diuretico tiazidico nel controllare la pressione arteriosa nei pazienti con ipertensione essenziale, inclusi quelli con CKD o diabete mellito. Tuttavia, anche con questa combinazione di farmaci, il controllo della pressione arteriosa nei pazienti con insufficienza renale cronica è spesso difficile da ottenere. L'effetto degli agenti bloccanti beta-adrenergici (BB) sull'abbassamento della pressione arteriosa non è stato ampiamente studiato nei pazienti con CKD. Uno studio di controllo randomizzato su pazienti in emodialisi provenienti dall'Italia ha dimostrato che vi era una sopravvivenza a due anni più elevata nei pazienti trattati con carvedilolo. I beta-bloccanti non vengono abitualmente utilizzati per abbassare la pressione sanguigna nei pazienti con CKD a causa della possibilità che questi farmaci possano avere un effetto deleterio sulla resistenza all'insulina, sebbene questa teoria sia stata smentita in un ampio studio clinico. Una recente revisione sottolinea che i beta-bloccanti sono sottoutilizzati nei pazienti con CKD sebbene offrano molti potenziali benefici in questa popolazione di pazienti. Ciò non sorprende, poiché l'iperattività simpatica contribuisce in modo importante alle malattie cardiovascolari e alla propensione alla morte improvvisa nei pazienti con insufficienza renale cronica. Tuttavia, nonostante i potenziali benefici dei BB nei pazienti con CKD, il loro uso rimane limitato a causa del potenziale di indurre un tasso relativamente alto di effetti avversi e della mancanza di dati sulla loro efficacia nei pazienti con CKD.

La recente disponibilità del beta-bloccante di terza generazione nebivololo, noto per migliorare la disponibilità di ossido nitrico riducendo i livelli di ADMA, migliorando così la funzione endoteliale, offre l'opportunità di controllare più efficacemente la pressione sanguigna, prevenire la progressione della malattia renale cronica e anche l'insorgenza di eventi CV. È stato dimostrato che una riduzione della biodisponibilità dell'ossido nitrico (NO) svolge un ruolo significativo sia nella disfunzione endoteliale che nell'ipertensione. Pertanto, l'aumento della disponibilità di ossido nitrico può essere potenzialmente molto vantaggioso. In uno studio comparativo su pazienti con diabete mellito, uno studio di nebivololo rispetto a metoprololo ha mostrato che il metoprololo ha aumentato i livelli di ADMA, suggerendo un peggioramento della funzione endoteliale, mentre il nebivololo non ha avuto questo effetto. Pertanto, il nebivololo sembrerebbe avere un grande vantaggio rispetto ad altri BB nei pazienti con CKD a causa di diabete mellito o ipertensione, sebbene ciò non sia stato ancora studiato in modo sistematico.