Nebivolol versus metoprololsuccinaat met vertraagde afgifte bij patiënten met chronische nierziekte

Patiënten met chronische nierziekte (CKD) lopen een verhoogd risico op mortaliteit gerelateerd aan cardiovasculaire (CV) ziekte in vergelijking met de algemene bevolking. Bovendien is een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), gedefinieerd als < 60 ml/min/1,73 m², Er is aangetoond dat het verband houdt met een verhoogd risico op ziekenhuisopname, overlijden en cardiovasculaire voorvallen, onafhankelijk van andere bekende cardiovasculaire risicofactoren.

Albuminurie, een marker van endotheliale disfunctie of nierbeschadiging, of beide, gaat vaak gepaard met een vermindering van de GFR tijdens de ontwikkeling van CKD, en is een algemeen erkende risicofactor voor de progressie van nierziekte. Belangrijk is dat ook is aangetoond dat de aanwezigheid van albuminurie een krachtige voorspeller is van CV mortaliteit, onafhankelijk van andere risicofactoren.

Endotheeldisfunctie is betrokken bij de pathofysiologie van progressieve nierziekte en kan een verband zijn tussen CKD en CV mortaliteit. Niveaus van asymmetrische dimethylarginine (ADMA), een competitieve remmer van stikstofmonoxidesynthase, zijn verhoogd bij patiënten met CKD. Er is aangetoond dat verhoogde niveaus van ADMA correleren met de aanwezigheid van endotheliale disfunctie en mortaliteit voorspellen bij patiënten met CKD. Bovendien is aangetoond dat ADMA geassocieerd is met progressie van niet-diabetische nierziekte en het verlagen van ADMA-spiegels zou mogelijk progressieve nierinsufficiëntie kunnen voorkomen.

Oxidatieve stress speelt ook een fundamentele rol bij de ontwikkeling van de endotheliale functie en hart- en vaatziekten. Hoewel markers van oxidatieve stress notoir moeilijk te meten zijn, worden F2-isoprostanen beschouwd als betrouwbare biomarkers van in vivo lipideperoxidatie. F2-isoprostanen zijn een familie van prostaglandine F2-isomeren geproduceerd door vrije radicalenperoxidatie van arachidonzuur en zijn gebruikt als eindpunten in klinische studies van anti-oxidant therapieën.

Bloeddrukcontrole is een belangrijke factor bij het voorspellen van CV mortaliteit. Bij patiënten met CKD is de bloeddruk echter vaak moeilijk onder controle te houden. Angiotensine-converterende enzymremmers (ACE-remmers) en angiotensine-receptorblokkers (ARB's) met of zonder diuretica zijn de antihypertensiva bij uitstek bij patiënten met CKD. Meer recent is aangetoond dat de combinatie van een ACEI en een dihydropyridine-calciumkanaalblokker (CCB) effectiever is dan een ACEI en een thiazidediureticum bij het beheersen van de bloeddruk bij patiënten met essentiële hypertensie, waaronder patiënten met CKD of diabetes mellitus. Zelfs met deze combinatie van medicijnen is het echter vaak moeilijk om de bloeddruk onder controle te krijgen bij patiënten met CKD. Het effect van bèta-adrenerge blokkers (BB) op het verlagen van de bloeddruk is niet uitgebreid onderzocht bij patiënten met CKD. Een gerandomiseerde controlestudie bij hemodialysepatiënten uit Italië toonde aan dat er een hogere tweejaarsoverleving was bij degenen die carvedilol kregen. Bètablokkers worden niet routinematig gebruikt om de bloeddruk te verlagen bij patiënten met CKD vanwege de mogelijkheid dat deze medicijnen een schadelijk effect kunnen hebben op de insulineresistentie, hoewel deze theorie is weerlegd in een groot klinisch onderzoek. Een recent overzicht wijst erop dat bètablokkers te weinig worden gebruikt bij patiënten met CKD, hoewel ze veel potentiële voordelen bieden in deze patiëntenpopulatie. Dit is niet verwonderlijk, aangezien sympathische overactiviteit een belangrijke bijdrage levert aan hart- en vaatziekten en de neiging tot plotseling overlijden bij patiënten met CKD. Ondanks de potentiële voordelen van BB's bij patiënten met CKD blijft het gebruik ervan echter beperkt vanwege het potentieel voor het induceren van een relatief hoog aantal bijwerkingen en het gebrek aan gegevens met betrekking tot hun effectiviteit bij patiënten met CKD.

De recente beschikbaarheid van de derde generatie bètablokker nebivolol, waarvan bekend is dat het de beschikbaarheid van stikstofmonoxide verbetert door ADMA-niveaus te verlagen, waardoor de endotheliale functie verbetert, biedt een mogelijkheid om de bloeddruk effectiever onder controle te houden, de progressie van CKD te voorkomen en ook het optreden van CV-evenementen. Er is aangetoond dat een vermindering van de biologische beschikbaarheid van stikstofmonoxide (NO) een belangrijke rol speelt bij zowel endotheeldisfunctie als hypertensie. Daarom kan het verhogen van de beschikbaarheid van stikstofmonoxide mogelijk zeer gunstig zijn. In een vergelijkend onderzoek bij patiënten met diabetes mellitus toonde een onderzoek van nebivolol versus metoprolol aan dat metoprolol de ADMA-spiegels verhoogde, wat duidt op een verslechtering van de endotheliale functie, terwijl nebivolol dit effect niet had. Nebivolol lijkt dus een groot voordeel te hebben ten opzichte van andere BB's bij patiënten met CKD als gevolg van diabetes mellitus of hypertensie, hoewel dit nog niet systematisch is onderzocht.