Nebiwolol kontra bursztynian metoprololu o przedłużonym uwalnianiu u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek (CKD) są narażeni na zwiększone ryzyko zgonu związanego z chorobami sercowo-naczyniowymi (CV) w porównaniu z populacją ogólną. Ponadto zmniejszony wskaźnik przesączania kłębuszkowego (GFR), zdefiniowany jako < 60 ml/min/1,73 m², wykazano, że wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem hospitalizacji, zgonu i zdarzeń sercowo-naczyniowych, niezależnie od innych znanych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Albuminuria, wskaźnik dysfunkcji śródbłonka lub uszkodzenia nerek, często towarzyszy obniżeniu GFR podczas rozwoju CKD i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka progresji choroby nerek. Co ważne, wykazano również, że obecność albuminurii jest silnym predyktorem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, niezależnie od innych czynników ryzyka.

Dysfunkcja śródbłonka jest związana z patofizjologią postępującej choroby nerek i może być łącznikiem między przewlekłą chorobą nerek a śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych. Poziomy asymetrycznej dimetyloargininy (ADMA), konkurencyjnego inhibitora syntazy tlenku azotu, są podwyższone u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Wykazano, że podwyższone poziomy ADMA korelują z obecnością dysfunkcji śródbłonka i pozwalają przewidywać śmiertelność u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Ponadto wykazano, że ADMA jest związana z postępem niecukrzycowej choroby nerek, a obniżenie poziomu ADMA może potencjalnie zapobiegać postępującej niewydolności nerek.

Stres oksydacyjny odgrywa również fundamentalną rolę w rozwoju funkcji śródbłonka i chorób sercowo-naczyniowych. Podczas gdy markery stresu oksydacyjnego są niezwykle trudne do zmierzenia, F2-izoprostany są uważane za wiarygodne biomarkery peroksydacji lipidów in vivo. F2-izoprostany to rodzina izomerów prostaglandyn F2 wytwarzanych przez wolnorodnikową peroksydację kwasu arachidonowego i były stosowane jako punkty końcowe w badaniach klinicznych nad terapiami przeciwutleniającymi.

Kontrola ciśnienia tętniczego jest ważnym czynnikiem w przewidywaniu śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jednak u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek często trudno jest kontrolować ciśnienie krwi. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) i blokery receptora angiotensyny (ARB) z lekami moczopędnymi lub bez nich są lekami hipotensyjnymi z wyboru u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Niedawno wykazano, że połączenie ACEI i dihydropirydynowego blokera kanału wapniowego (CCB) jest skuteczniejsze niż ACEI i diuretyk tiazydowy w kontrolowaniu ciśnienia krwi u pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym, w tym z przewlekłą chorobą nerek lub cukrzycą. Jednak nawet przy takiej kombinacji leków kontrola ciśnienia krwi u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest często trudna do osiągnięcia. Wpływ leków blokujących receptory beta-adrenergiczne (BB) na obniżanie ciśnienia krwi nie był dokładnie badany u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Randomizowane badanie kontrolne przeprowadzone na pacjentach hemodializowanych z Włoch wykazało, że osoby otrzymujące karwedilol miały wyższy dwuletni okres przeżycia. Beta-adrenolityki nie są rutynowo stosowane w celu obniżenia ciśnienia krwi u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek ze względu na możliwość, że leki te mogą mieć szkodliwy wpływ na insulinooporność, chociaż teoria ta została obalona w dużym badaniu klinicznym. Niedawny przegląd wskazuje, że beta-blokery są niedostatecznie stosowane u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, chociaż oferują wiele potencjalnych korzyści w tej populacji pacjentów. Nie jest to zaskakujące, ponieważ nadaktywność współczulna jest ważnym czynnikiem przyczyniającym się do chorób sercowo-naczyniowych i skłonności do nagłej śmierci u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Jednak pomimo potencjalnych korzyści płynących ze stosowania BB u pacjentów z CKD, ich stosowanie pozostaje ograniczone ze względu na możliwość wywołania stosunkowo wysokiego odsetka działań niepożądanych oraz brak danych dotyczących ich skuteczności u pacjentów z CKD.

Niedawna dostępność nebiwololu, beta-adrenolityka trzeciej generacji, o którym wiadomo, że poprawia dostępność tlenku azotu poprzez obniżenie poziomu ADMA, a tym samym poprawę funkcji śródbłonka, daje możliwość skuteczniejszej kontroli ciśnienia krwi, zapobiegania postępowi CKD, a także występowaniu zdarzenia CV. Wykazano, że zmniejszenie biodostępności tlenku azotu (NO) odgrywa znaczącą rolę zarówno w dysfunkcji śródbłonka, jak i nadciśnieniu. Dlatego zwiększenie dostępności tlenku azotu może być potencjalnie bardzo korzystne. W badaniu porównawczym z udziałem pacjentów z cukrzycą próba porównania nebiwololu z metoprololem wykazała, że ​​metoprolol zwiększał poziom ADMA, co sugeruje pogorszenie funkcji śródbłonka, podczas gdy nebiwolol nie miał takiego działania. Wydaje się zatem, że nebiwolol ma znaczną przewagę nad innymi BB u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek spowodowaną cukrzycą lub nadciśnieniem, chociaż nie zostało to jeszcze systematycznie zbadane.