Rivascolarizzazione chirurgica indiretta per stenosi arteriosa intracranica sintomatica (ERSIAS)

Criterio di inclusione:

1. TIA o ictus non grave entro 30 giorni dall'arruolamento attribuito al 70-99% di stenosi* di un'arteria intracranica maggiore (arteria carotidea o MCA)

   *Può essere diagnosticato da TCD, MRA o CTA per qualificarsi, ma deve essere confermato da angiografia con catetere come da pratica clinica abituale.

2. Punteggio della scala Rankin modificato di ≤3
3. Area bersaglio della stenosi in un'arteria intracranica che ha un diametro normale da 2,00 mm a 4,50 mm
4. L'area bersaglio della stenosi è ≤14 mm di lunghezza

5. Età ≥30 anni e ≤80 anni

   * I pazienti di età compresa tra 30 e 49 anni devono soddisfare almeno 1 criterio aggiuntivo (i-vi) fornito di seguito per qualificarsi per lo studio. Questo requisito aggiuntivo è quello di aumentare la probabilità che la stenosi intracranica sintomatica nei pazienti di età compresa tra 30 e 49 anni sia aterosclerotica: i. Diabete insulino-dipendente da almeno 15 anni ii. Almeno 2 dei seguenti fattori di rischio aterosclerotico: ipertensione (pressione arteriosa ≥ 140/90 mm Hg o in terapia antipertensiva); dislipidemia (LDL ≥130 mg/dL o HDL ≤40 mg/dL o trigliceridi a digiuno ≥150 mg/dL o in terapia ipolipemizzante); fumare; diabete non insulino-dipendente o diabete insulino-dipendente di durata <15 anni; storia familiare di uno qualsiasi dei seguenti: infarto miocardico, bypass coronarico, angioplastica coronarica o impianto di stent, ictus, endoarterectomia carotidea o impianto di stent e chirurgia vascolare periferica in un genitore o fratello di età < 55 anni per gli uomini o < 65 per le donne a l'ora dell'evento.

   iii. Anamnesi di uno qualsiasi dei seguenti: infarto miocardico, bypass coronarico, angioplastica coronarica o impianto di stent, endoarterectomia carotidea o impianto di stent o chirurgia vascolare periferica per malattia aterosclerotica iv. Qualsiasi stenosi di un'arteria carotide o vertebrale extracranica, di un'altra arteria intracranica, dell'arteria succlavia, dell'arteria coronarica, dell'arteria iliaca o femorale, di un'altra arteria degli arti inferiori o superiori, dell'arteria mesenterica o dell'arteria renale che è stata documentata mediante imaging vascolare non invasivo o angiografia con catetere ed è considerato aterosclerotico v. Ateroma dell'arco aortico documentato da imaging vascolare non invasivo o angiografia con catetere vi. Qualsiasi aneurisma aortico documentato da imaging vascolare non invasivo o angiografia con catetere considerato aterosclerotico

6. Test di gravidanza negativo in una donna che ha avuto mestruazioni negli ultimi 18 mesi
7. Il paziente è disposto e in grado di tornare per tutte le visite di follow-up richieste dal protocollo.
8. Il paziente è disponibile per telefono.
9. Il paziente comprende lo scopo e i requisiti dello studio, può farsi capire e ha fornito il consenso informato.
10. Dimostrazione di flusso collaterale scarso o assente nel territorio del vaso stenotico qualificante (gradi di flusso collaterale ASITN/SIR 0-2) e ipoperfusione del territorio vascolare alla risonanza magnetica.

Criteri di esclusione:

1. Stenosi tandem extracranica o intracranica (70-99%) o occlusione prossimale o distale rispetto alla lesione intracranica target
2. Stenosi bilaterale dell'arteria vertebrale intracranica dal 70% al 99% e incertezza su quale arteria sia sintomatica (p. Es., Se il paziente ha sintomi pontino, mesencefalo o occipitale temporale)
3. Stenting, angioplastica o endoarterectomia di un'arteria extracranica (arteria carotidea o vertebrale) o intracranica entro 30 giorni prima della data di arruolamento prevista
4. Precedente trattamento della lesione bersaglio con uno stent, angioplastica o altro dispositivo meccanico, o piano per eseguire un'angioplastica a stadi seguita da stent della lesione bersaglio
5. Pianificare l'esecuzione concomitante di angioplastica o stent di un vaso extracranico in tandem con una stenosi intracranica
6. Presenza di trombo intraluminale prossimale o in corrispondenza della lesione bersaglio
7. Qualsiasi aneurisma prossimale o distale all'arteria intracranica stenotica
8. Tumore intracranico (compreso il meningioma) o qualsiasi malformazione vascolare intracranica
9. Evidenza tomografica computerizzata o angiografica di grave calcificazione nella lesione bersaglio
10. Terapia trombolitica entro 24 ore prima dell'arruolamento
11. Segni neurologici progressivi entro 24 ore prima dell'arruolamento
12. Infarto cerebrale nei 30 giorni precedenti all'arruolamento di dimensioni sufficienti (> 5 cm) per essere a rischio di conversione emorragica durante o dopo l'intervento chirurgico
13. Qualsiasi infarto emorragico entro 14 giorni prima dell'arruolamento
14. Qualsiasi infarto emorragico entro 15-30 giorni associato a effetto massa
15. Qualsiasi storia di emorragia intracerebrale primaria (parenchimale).
16. Qualsiasi altra emorragia intracranica (subaracnoidea, subdurale o epidurale) entro 30 giorni
17. Qualsiasi ematoma subdurale cronico non trattato > 5 mm di spessore
18. Stenosi arteriosa intracranica correlata alla dissezione arteriosa, malattia di Moya-Moya; qualsiasi malattia vasculitica nota; herpes zoster, varicella zoster o altra vasculopatia virale; neurosifilide; qualsiasi altra infezione intracranica; qualsiasi stenosi intracranica associata a pleiocitosi del liquido cerebrospinale; vasculopatia indotta da radiazioni; displasia fibromuscolare; anemia falciforme; neurofibromatosi; angiopatia benigna del sistema nervoso centrale; angiopatia postpartum; sospetto processo vasospastico e sospetto embolo ricanalizzato
19. Presenza di una qualsiasi delle seguenti fonti cardiache inequivocabili di embolia: fibrillazione atriale cronica o parossistica, stenosi mitralica, valvola meccanica, endocardite, coagulo intracardiaco o vegetazione, infarto del miocardio entro 3 mesi, cardiomiopatia dilatativa, ecocontrasto spontaneo atriale sinistro, frazione di eiezione <30 %
20. Allergia nota o controindicazione all'aspirina e all'anestesia locale o generale
21. Storia di allergia pericolosa per la vita al mezzo di contrasto. Se non è in pericolo di vita e può essere efficacemente pretrattato, il paziente può essere arruolato a discrezione del medico
22. Controindicazione assoluta nota all'ottenimento di studi di risonanza magnetica, come dispositivi impiantati attivati ​​magneticamente (pacemaker cardiaci, pompe per insulina, neurostimolatori e impianti cocleari), impianti ortopedici incompatibili con la risonanza magnetica e frammenti metallici liberi nel cervello o nell'occhio.
23. Ulcera peptica attiva, emorragia sistemica maggiore entro 30 giorni, diatesi emorragica attiva, piastrine <100.000, ematocrito <30, INR >1,5, anormalità del fattore di coagulazione che aumenta il rischio di sanguinamento, attuale abuso di alcol o sostanze, ipertensione grave non controllata (pressione arteriosa sistolica) >180 mm Hg o PA diastolica >115 mm Hg), grave insufficienza epatica (AST o ALT > 3 volte il normale, cirrosi), creatinina > 3,0 (a meno che non sia in dialisi)
24. Chirurgia maggiore (inclusa chirurgia aperta femorale, aortica o carotidea) nei 30 giorni precedenti o pianificata nei successivi 90 giorni dopo l'arruolamento
25. Indicazione per warfarin o eparina oltre l'arruolamento (NOTA: eccezioni consentite per l'uso di eparina sottocutanea per la profilassi della trombosi venosa profonda durante il ricovero)
26. Grave deficit neurologico che rende il paziente incapace di vivere in modo indipendente
27. Demenza o problema psichiatrico che impedisce al paziente di seguire un programma ambulatoriale in modo affidabile
28. Condizioni di comorbidità che possono limitare la sopravvivenza a < 3 anni
29. Donne in gravidanza o in età fertile e non disposte a utilizzare la contraccezione per la durata di questo studio
30. Iscrizione a un altro studio che sarebbe in conflitto con lo studio in corso

Criteri di esclusione specifici per chirurgia:

Oltre a quelli sopra elencati, data la natura chirurgica dell'intervento per i pazienti che falliscono la migliore terapia medica, i seguenti sono ulteriori criteri di esclusione:

1. Uso di clopidogrel o dipiridamolo a rilascio prolungato entro 7 giorni dalla data dell'intervento. Questa esclusione si basa sull'elevato rischio di complicanze emorragiche per la chirurgia intracranica che utilizza tali agenti secondo le attuali linee guida AHA/ACC (Fleisher et al., 2007).
2. Evidenza di infezioni focali o sistemiche attive, non trattate (ad es. polmonite, infezione del tratto urinario, ascesso cutaneo) o storia di infezioni ricorrenti nonostante il trattamento negli ultimi 6 mesi.
3. Disturbi della coagulazione caratterizzati da un PTT ≥ 34, o un PT ≥ 12, o un INR ≥ 1,3, o una conta piastrinica <80.000.
4. Iperglicemia non controllata (qualsiasi livello di glucosio preprandiale ≥ 180 mg/dL in qualsiasi singolo test entro 30 giorni prima dell'arruolamento) o emoglobina A1c (HbA1c) ≥7%.
5. Un colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-c) ≥ 130 mg/dL.
6. Un colesterolo non lipoproteico ad alta densità (non-HDL-c) ≥ 100 mg/dL.
7. Storia del fumo negli ultimi 6 mesi.
8. IMC ≥ 30 kg/m2