Хирургическая непрямая реваскуляризация при симптоматическом стенозе внутричерепных артерий (ERSIAS)

Критерии включения:

1. ТИА или нетяжелый инсульт в течение 30 дней после включения в исследование, связанный со стенозом* крупной внутричерепной артерии (сонной артерии или СМА) от 70% до 99%*

   * Может быть диагностирован с помощью ТКД, МРА или КТА для квалификации, но должен быть подтвержден катетерной ангиографией в соответствии с обычной клинической практикой.

2. Оценка по модифицированной шкале Рэнкина ≤3
3. Целевая область стеноза внутричерепной артерии, нормальный диаметр которой составляет от 2,00 мм до 4,50 мм.
4. Целевая область стеноза ≤14 мм в длину

5. Возраст ≥30 лет и ≤80 лет

   * Пациенты в возрасте от 30 до 49 лет должны соответствовать как минимум 1 дополнительному критерию (i-vi), приведенному ниже, чтобы претендовать на участие в исследовании. Это дополнительное требование должно повысить вероятность того, что симптоматический внутричерепной стеноз у пациентов в возрасте от 30 до 49 лет является атеросклеротическим: i. Инсулинозависимый диабет не менее 15 лет ii. Не менее 2 из следующих факторов риска атеросклероза: артериальная гипертензия (АД ≥ 140/90 мм рт.ст. или на антигипертензивной терапии); дислипидемия (ЛПНП ≥130 мг/дл или ЛПВП ≤40 мг/дл или триглицериды натощак ≥150 мг/дл или на гиполипидемической терапии); курение; инсулиннезависимый диабет или инсулинозависимый диабет длительностью <15 лет; семейный анамнез любого из следующего: инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, коронарная ангиопластика или стентирование, инсульт, каротидная эндартерэктомия или стентирование, операции на периферических сосудах у родителя или брата или сестры, возраст которых был < 55 лет для мужчин или < 65 лет для женщин в время события.

   III. Любое из следующего: инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, коронарная ангиопластика или стентирование, каротидная эндартерэктомия или стентирование, операции на периферических сосудах по поводу атеросклеротического заболевания iv. Любой стеноз экстракраниальной сонной или позвоночной артерии, другой внутричерепной артерии, подключичной артерии, коронарной артерии, подвздошной или бедренной артерии, другой артерии нижних или верхних конечностей, брыжеечной артерии или почечной артерии, подтвержденный неинвазивной визуализацией сосудов или катетерной ангиографией и считается атеросклеротическим v. Атерома дуги аорты, подтвержденная неинвазивной визуализацией сосудов или катетерной ангиографией vi. Любая аневризма аорты, подтвержденная неинвазивной визуализацией сосудов или катетерной ангиографией, которая считается атеросклеротической.

6. Отрицательный тест на беременность у женщины, у которой были менструации за последние 18 месяцев.
7. Пациент желает и может вернуться для всех последующих посещений, требуемых протоколом.
8. Пациент доступен по телефону.
9. Пациент понимает цель и требования исследования, может объясниться и дал информированное согласие.
10. Демонстрация плохого или отсутствующего коллатерального кровотока в области подходящего стенозированного сосуда (классы коллатерального кровотока по ASITN/SIR 0-2) и гипоперфузии сосудистой территории на МРТ.

Критерий исключения:

1. Тандемный экстракраниальный или внутричерепной стеноз (70-99%) или окклюзия проксимальнее или дистальнее целевого внутричерепного поражения
2. Двусторонний внутричерепной стеноз позвоночных артерий от 70% до 99% и неясность в отношении того, какая артерия является симптоматичной (например, если у пациента есть симптомы моста, среднего мозга или височно-затылочной артерии)
3. Стентирование, ангиопластика или эндартерэктомия экстракраниальной (сонной или позвоночной артерии) или внутричерепной артерии в течение 30 дней до ожидаемой даты включения в исследование
4. Предшествующее лечение целевого поражения с помощью стента, ангиопластики или другого механического устройства или планирование поэтапной ангиопластики с последующим стентированием целевого поражения
5. Планирование сопутствующей ангиопластики или стентирования экстракраниального сосуда в сочетании с внутричерепным стенозом
6. Наличие внутрипросветного тромба проксимальнее целевого поражения или рядом с ним
7. Любая аневризма проксимальнее или дистальнее стенозированной внутричерепной артерии
8. Внутричерепная опухоль (включая менингиому) или любая внутричерепная сосудистая мальформация
9. Компьютерно-томографические или ангиографические признаки тяжелой кальцификации в целевом поражении
10. Тромболитическая терапия в течение 24 часов до включения
11. Прогрессирующие неврологические симптомы в течение 24 часов до включения в исследование
12. Инфаркт головного мозга в течение предшествующих 30 дней после регистрации, размер которого достаточен (> 5 см), чтобы иметь риск геморрагической конверсии во время или после операции.
13. Любой геморрагический инфаркт в течение 14 дней до включения в исследование
14. Любой геморрагический инфаркт в течение 15–30 дней, связанный с масс-эффектом
15. Любое первичное внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние в анамнезе
16. Любое другое внутричерепное кровоизлияние (субарахноидальное, субдуральное или эпидуральное) в течение 30 дней
17. Любая нелеченая хроническая субдуральная гематома толщиной более 5 мм.
18. Внутричерепной артериальный стеноз, связанный с расслоением артерий, болезнь Мойя-Мойя; любое известное васкулитное заболевание; опоясывающий герпес, опоясывающий лишай или другие вирусные васкулопатии; нейросифилис; любая другая внутричерепная инфекция; любой внутричерепной стеноз, связанный с плеоцитозом спинномозговой жидкости; радиационно-индуцированная васкулопатия; фибромышечная дисплазия; серповидно-клеточная анемия; нейрофиброматоз; доброкачественная ангиопатия центральной нервной системы; послеродовая ангиопатия; подозрение на вазоспастический процесс и подозрение на реканализованную эмболию
19. Наличие любого из следующих несомненных сердечных источников эмболии: хроническая или пароксизмальная фибрилляция предсердий, митральный стеноз, механический клапан, эндокардит, внутрисердечный сгусток или вегетация, инфаркт миокарда в течение 3 месяцев, дилатационная кардиомиопатия, спонтанная эхоконтрастировка левого предсердия, фракция выброса <30 %
20. Известная аллергия или противопоказания к аспирину и местной или общей анестезии.
21. В анамнезе опасная для жизни аллергия на контрастный краситель. Если нет угрозы для жизни и можно эффективно провести предварительное лечение, пациент может быть включен в исследование по усмотрению врача.
22. Известные абсолютные противопоказания к проведению МРТ-исследований, такие как имплантированные устройства с магнитной активацией (кардиостимуляторы, инсулиновые помпы, нейростимуляторы и кохлеарные имплантаты), ортопедические имплантаты, несовместимые с МРТ, и свободные металлические фрагменты в головном мозге или глазу.
23. Активная пептическая язва, большое системное кровотечение в течение 30 дней, активный геморрагический диатез, тромбоциты <100 000, гематокрит <30, МНО >1,5, нарушение фактора свертывания крови, повышающее риск кровотечения, злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами, неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД). > 180 мм рт. ст. или диастолическое АД > 115 мм рт. ст.), тяжелая печеночная недостаточность (АСТ или АЛТ > 3 раз выше нормы, цирроз), креатинин > 3,0 (кроме случаев диализа)
24. Крупная операция (включая открытую операцию на бедре, аорте или сонной артерии) в течение предыдущих 30 дней или запланированная в течение следующих 90 дней после регистрации
25. Показания к применению варфарина или гепарина за пределами регистрации (ПРИМЕЧАНИЕ: Допускаются исключения для использования подкожного гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен во время госпитализации)
26. Тяжелый неврологический дефицит, который делает пациента неспособным жить самостоятельно
27. Деменция или психиатрическая проблема, которая мешает пациенту надежно следовать амбулаторной программе
28. Сопутствующие заболевания, которые могут ограничивать выживаемость до < 3 лет
29. Женщины, которые беременны или имеют детородный потенциал и не желают использовать противозачаточные средства на время этого исследования.
30. Участие в другом исследовании, которое будет противоречить текущему исследованию

Специфические хирургические критерии исключения:

В дополнение к перечисленным выше, учитывая хирургический характер вмешательства у пациентов с неэффективностью медикаментозной терапии, дополнительными критериями исключения являются следующие:

1. Использование клопидогреля или дипиридамола пролонгированного действия в течение 7 дней после операции. Это исключение основано на повышенном риске геморрагических осложнений при внутричерепной хирургии с использованием этих агентов в соответствии с текущими рекомендациями AHA/ACC (Fleisher et al., 2007).
2. Доказательства активных, нелеченных очаговых или системных инфекций (т. пневмония, инфекция мочевыводящих путей, абсцесс кожи) или рецидивирующие инфекции в анамнезе, несмотря на лечение в течение последних 6 месяцев.
3. Нарушения свертывания крови, характеризующиеся АЧТВ ≥ 34, или ПВ ≥ 12, или МНО ≥ 1,3, или числом тромбоцитов <80 000.
4. Неконтролируемая гипергликемия (любой уровень глюкозы до приема пищи ≥ 180 мг/дл в любом отдельном тесте в течение 30 дней до включения) или гемоглобин A1c (HbA1c) ≥7%.
5. Холестерин липопротеинов низкой плотности (LDL-c) ≥ 130 мг/дл.
6. Холестерин липопротеинов невысокой плотности (не-HDL-c) ≥ 100 мг/дл.
7. Курение в анамнезе за последние 6 мес.
8. ИМТ ≥ 30 кг/м2