Kirurgisk indirekte revaskularisering for symptomatisk intrakraniell arteriell stenose (ERSIAS)

Inklusjonskriterier:

1. TIA eller ikke-alvorlig slag innen 30 dager etter påmelding tilskrives 70 % til 99 % stenose* av en større intrakraniell arterie (carotisarterie eller MCA)

   *Kan bli diagnostisert av TCD, MRA eller CTA for å kvalifisere, men må bekreftes ved kateterangiografi i henhold til vanlig klinisk praksis.

2. Modifisert Rankin-skala poengsum på ≤3
3. Målområde for stenose i en intrakraniell arterie som har en normal diameter på 2,00 mm til 4,50 mm
4. Målområdet for stenose er ≤14 mm langt

5. Alder ≥30 år og ≤80 år

   * Pasienter i alderen 30 til 49 år må oppfylle minst 1 tilleggskriterier (i-vi) gitt nedenfor for å kvalifisere for studien. Dette tilleggskravet er å øke sannsynligheten for at den symptomatiske intrakranielle stenosen hos pasienter 30 til 49 år er aterosklerotisk: i. Insulinavhengig diabetes i minst 15 år ii. Minst 2 av følgende aterosklerotiske risikofaktorer: hypertensjon (BP ≥ 140/90 mm Hg eller ved antihypertensiv behandling); dyslipidemi (LDL ≥130 mg/dL eller HDL ≤40 mg/dL eller fastende triglyserider ≥150 mg/dL eller på lipidsenkende terapi); røyking; ikke-insulinavhengig diabetes eller insulinavhengig diabetes av <15 års varighet; familiehistorie med noen av følgende: hjerteinfarkt, koronar bypass, koronar angioplastikk eller stenting, slag, karotis endarterektomi eller stenting, og perifer vaskulær kirurgi hos foreldre eller søsken som var < 55 år for menn eller < 65 år for kvinner ved tidspunktet for hendelsen.

   iii. Anamnese med noen av følgende: hjerteinfarkt, koronar bypass, koronar angioplastikk eller stenting, karotis endarterektomi eller stenting, eller perifer vaskulær kirurgi for aterosklerotisk sykdom iv. Enhver stenose av en ekstrakraniell carotis eller vertebral arterie, en annen intrakranial arterie, subclavia arterie, koronar arterie, iliaca eller femoral arterie, annen nedre eller øvre ekstremitetsarterie, mesenterial arterie eller nyrearterie som ble dokumentert ved ikke-invasiv vaskulær avbildning eller kateterangiografi og er betraktet som aterosklerotisk v. Aortabue-atherom dokumentert ved ikke-invasiv vaskulær avbildning eller kateterangiografi vi. Enhver aortaaneurisme dokumentert ved ikke-invasiv vaskulær avbildning eller kateterangiografi som anses som aterosklerotisk

6. Negativ graviditetstest hos en kvinne som har hatt menstruasjon de siste 18 månedene
7. Pasienten er villig og i stand til å komme tilbake for alle oppfølgingsbesøk som kreves av protokollen.
8. Pasienten er tilgjengelig på telefon.
9. Pasienten forstår formålet med og kravene til studien, kan gjøre seg forstått og har gitt informert samtykke.
10. Demonstrasjon av dårlig eller ingen kollateralstrøm i territoriet til det kvalifiserte stenotiske karet (ASITN/SIR Collateral Flow Grade 0-2) og hypoperfusjon av det vaskulære territoriet ved MR.

Ekskluderingskriterier:

1. Tandem ekstrakraniell eller intrakraniell stenose (70-99 %) eller okklusjon som er proksimal eller distal til den intrakranielle mållesjonen
2. Bilateral intrakraniell vertebral arteriestenose på 70 % til 99 % og usikkerhet om hvilken arterie som er symptomatisk (f.eks. hvis pasienten har symptomer fra pontine, mellomhjernen eller temporale occipitale)
3. Stenting, angioplastikk eller endarterektomi av en ekstrakraniell (carotis eller vertebral arterie) eller intrakranial arterie innen 30 dager før forventet innmeldingsdato
4. Tidligere behandling av mållesjon med en stent, angioplastikk eller annen mekanisk enhet, eller planlegger å utføre trinnvis angioplastikk etterfulgt av stenting av mållesjon
5. Planlegg å utføre samtidig angioplastikk eller stenting av et ekstrakranielt kar tandem til en intrakraniell stenose
6. Tilstedeværelse av intraluminal trombe proksimalt til eller ved mållesjonen
7. Enhver aneurisme proksimalt til eller distalt for den stenotiske intrakraniale arterie
8. Intrakraniell svulst (inkludert meningeom) eller enhver intrakraniell vaskulær misdannelse
9. Beregnet tomografisk eller angiografisk bevis på alvorlig forkalkning ved mållesjon
10. Trombolytisk behandling innen 24 timer før påmelding
11. Progressive nevrologiske tegn innen 24 timer før påmelding
12. Hjerneinfarkt i løpet av de siste 30 dagene etter registrering som er av tilstrekkelig størrelse (> 5 cm) til å være i fare for hemorragisk konvertering under eller etter operasjonen
13. Ethvert hemoragisk infarkt innen 14 dager før påmelding
14. Ethvert hemorragisk infarkt innen 15 til 30 dager som er assosiert med masseeffekt
15. Enhver historie med en primær intracerebral (parenkymal) blødning
16. Enhver annen intrakraniell blødning (subaraknoidal, subdural eller epidural) innen 30 dager
17. Eventuelt ubehandlet kronisk subduralt hematom >5 mm i tykkelse
18. Intrakraniell arteriell stenose relatert til arteriell disseksjon, Moya-Moya sykdom; enhver kjent vaskulittisk sykdom; herpes zoster, varicella zoster eller annen viral vaskulopati; nevrosyfilis; enhver annen intrakraniell infeksjon; enhver intrakraniell stenose assosiert med cerebrospinalvæskepleocytose; strålingsindusert vaskulopati; fibromuskulær dysplasi; sigdcellesykdom; nevrofibromatose; godartet angiopati av sentralnervesystemet; postpartum angiopati; mistenkt vasospastisk prosess, og mistenkt rekanalisert embolus
19. Tilstedeværelse av noen av følgende utvetydige hjerteembolikilder: kronisk eller paroksysmal atrieflimmer, mitralstenose, mekanisk klaffe, endokarditt, intrakardial blodpropp eller vegetasjon, hjerteinfarkt innen 3 måneder, utvidet kardiomyopati, venstre atrie spontan ekkokontrast <30 %
20. Kjent allergi eller kontraindikasjon mot aspirin og lokal eller generell anestesi
21. Historie med livstruende allergi mot kontrastfarge. Hvis ikke livstruende og kan forbehandles effektivt, kan pasienten registreres etter legens skjønn
22. Kjent absolutt kontraindikasjon for å oppnå MR-studier, slik som magnetisk aktiverte implanterte enheter (pacemakere, insulinpumper, nevrostimulatorer og cochleaimplantater), MR-inkompatible ortopediske implantater og frie metalliske fragmenter i hjernen eller øyet.
23. Aktiv magesårsykdom, større systemisk blødning innen 30 dager, aktiv blødningsdiatese, blodplater <100 000, hematokrit <30, INR >1,5, koagulasjonsfaktoravvik som øker risikoen for blødning, nåværende alkohol- eller rusmisbruk, ukontrollert alvorlig hypertensjon (systolisk BP). >180 mm Hg eller diastolisk blodtrykk > 115 mm Hg), alvorlig nedsatt leverfunksjon (AST eller ALAT > 3 ganger normal, skrumplever), kreatinin > 3,0 (med mindre i dialyse)
24. Større kirurgi (inkludert åpen lårbens-, aorta- eller carotiskirurgi) innen de foregående 30 dagene eller planlagt i løpet av de neste 90 dagene etter påmelding
25. Indikasjon for warfarin eller heparin etter innskrivning (MERK: Unntak tillatt for bruk av subkutant heparin for dyp venøs tromboseprofylakse under sykehusinnleggelse)
26. Alvorlig nevrologisk underskudd som gjør pasienten ute av stand til å leve selvstendig
27. Demens eller psykiatrisk problem som hindrer pasienten i å følge et poliklinisk program pålitelig
28. Komorbide tilstander som kan begrense overlevelse til < 3 år
29. Kvinner som er gravide eller i fertil alder og uvillige til å bruke prevensjon i løpet av denne studien
30. Påmelding til en annen studie som ville være i konflikt med den nåværende studien

Kirurgisk spesifikke eksklusjonskriterier:

I tillegg til de som er oppregnet ovenfor, gitt den kirurgiske karakteren av intervensjonen for pasienter som mislykkes med den beste medisinske behandlingen, er følgende ekstra eksklusjonskriterier:

1. Bruk av klopidogrel eller dipyridamol med utvidet frigivelse innen 7 dager etter operasjonsdato. Denne ekskluderingen er basert på den forhøyede risikoen for hemorragiske komplikasjoner ved intrakraniell kirurgi ved bruk av disse midlene i henhold til gjeldende AHA/ACC-retningslinjer (Fleisher et al., 2007).
2. Bevis på aktive, ubehandlede fokale eller systemiske infeksjoner (dvs. lungebetennelse, urinveisinfeksjon, hudabscess) eller historie med tilbakevendende infeksjoner til tross for behandling de siste 6 månedene.
3. Koagulasjonsforstyrrelser karakterisert ved en PTT ≥ 34, eller en PT ≥ 12, eller en INR ≥ 1,3, eller et antall blodplater på <80 000.
4. Ikke-kontrollert hyperglykemi (alle preprandiale glukosenivåer ≥ 180 mg/dL i en enkelt test innen 30 dager før registrering) eller hemoglobin A1c (HbA1c) ≥7 %.
5. Et lipoproteinkolesterol med lav tetthet (LDL-c) ≥ 130 mg/dL.
6. Et lipoproteinkolesterol uten høy tetthet (ikke-HDL-c) ≥ 100 mg/dL.
7. Røykehistorie de siste 6 månedene.
8. BMI ≥ 30 kg/m2