Visualizzazione delle cellule beta dopo la chirurgia bariatrica (GLP1-bar)

Obesità e T2DM La prevalenza del diabete mellito di tipo 2 (T2D) nei Paesi Bassi è di 600.000-800.000 e ogni anno vengono diagnosticati circa 70.000 nuovi pazienti. Questo numero crescente di pazienti con T2D è strettamente correlato all’epidemia di obesità. Nelle donne, oltre il 50% del rischio di T2D può essere imputato all’obesità. Inoltre, oltre l’85% dei pazienti con T2D è in sovrappeso e circa il 50% è obeso.

I pazienti obesi con T2D non solo hanno livelli elevati di glucosio, ma sono anche a rischio di sviluppare dislipidemia e ipertensione. Questo raggruppamento di fattori di rischio cardiovascolare porta ad un aumento del rischio di complicanze micro e macrovascolari a lungo termine. Infatti, i pazienti con T2D hanno un rischio 2-4 volte maggiore di malattie cardiovascolari. Queste complicazioni riducono seriamente la qualità della vita e l’aspettativa di vita dei pazienti con T2D. Il peso di questa malattia non colpisce solo questi pazienti ma anche la nostra società. Nel 2005 nei Paesi Bassi i costi dell'assistenza sanitaria legati al diabete ammontavano a 814 milioni di euro e i costi indiretti dovuti all'assenza di lavoro non sono noti ma si ritiene siano sostanziali.

La perdita di peso è forse l’intervento terapeutico più importante nei pazienti obesi con T2D. La perdita di peso interviene nella fisiopatologia sottostante e ripristina la sensibilità all'insulina e talvolta anche la secrezione di insulina. Inoltre, migliora la dislipidemia e l’ipertensione. Al contrario, la maggior parte degli interventi farmacologici alleviano solo i sintomi del complesso processo patologico alla base del T2DM, mentre il processo patologico in sé non viene affrontato e addirittura progredisce nel corso del tempo. Purtroppo, l’effetto degli interventi di perdita di peso come dieta e stile di vita o anche dei farmaci è spesso modesto (3-5 kg) e di breve durata.

Chirurgia bariatrica e remissione del T2DM La chirurgia per la riduzione del peso, ovvero la chirurgia bariatrica, è l’unico intervento che porta a una perdita di peso persistente ed è superiore al trattamento convenzionale (non chirurgico).

La chirurgia bariatrica può essere divisa in procedure restrittive (bendaggio gastrico) e malassorbitive (diversione biliopancreatica) o una combinazione delle 2 (bypass gastrico Roux-en-Y, RYGB).

Le indicazioni attuali sono BMI > 40 kg/m2 o BMI > 35 kg/m2 con comorbilità come il T2D. Maggiore è la componente malassorbitiva, maggiore è l’effetto sulla perdita di peso.

Le meta-analisi hanno anche mostrato uno spettacolare miglioramento metabolico della chirurgia bariatrica nei pazienti obesi con T2D.

Il meccanismo di risoluzione del diabete dopo RYGB non è completamente compreso e vi sono prove che potrebbe non dipendere completamente dalla perdita di peso. Sebbene non sia stata ancora raggiunta una perdita di peso significativa entro pochi giorni dall’intervento, è stato riscontrato che il controllo glicemico avviene già in questo momento. Inoltre, il miglioramento nel controllo del glucosio dopo il bypass gastrico è maggiore rispetto a quello ottenuto con una perdita di peso equivalente ottenuta mediante intervento dietetico o procedure bariatriche puramente restrittive. Esistono diverse ipotesi riguardanti gli effetti della chirurgia bariatrica sulla secrezione di insulina, indipendenti dal peso. Le più popolari sono l'"ipotesi dell'intestino posteriore", che afferma che un rapido apporto di nutrienti all'intestino distale migliora la secrezione di peptidi intestinali come il peptide glucagone-simile 1 (GLP1) e il peptide YY, e l'"ipotesi dell'intestino anteriore", che afferma che l'esclusione del duodeno e del digiuno prossimale dal transito dei nutrienti determina cambiamenti nella secrezione di peptidi intestinali. Tuttavia, molti altri meccanismi, sia interni che esterni all’intestino, potrebbero svolgere un ruolo.

Sebbene sia stato riportato un miglioramento della funzione delle cellule beta sia negli individui sani che nei pazienti con T2D dopo RYGB, non è chiaro se la massa effettiva delle cellule beta sia soggetta a modifiche dopo la chirurgia bariatrica. Nei ratti Goto-Kakizaki è stato scoperto che il bypass duodenale digiunale aumenta le concentrazioni pancreatiche del trasportatore vescicolare della monoammina di tipo 2 (VMAT2), un biomarcatore per le cellule beta. Inoltre, dopo RYGB in un modello suino è stato riscontrato un aumento della massa delle cellule beta, del numero di cellule beta e delle cellule beta extra delle isole. Tuttavia, ci sono solo pochi studi sugli esseri umani, con risultati contrastanti.

Il beneficio della chirurgia bariatrica sul controllo glicemico nei pazienti patologicamente obesi (BMI 35 kg/m2 o superiore) con T2DM è confermato ed è stato accettato come terapia alternativa in questa popolazione di pazienti per il trattamento del T2DM dalla Diabetes Surgery Summit Consensus Conference (DSS) ), a cui hanno partecipato 50 esperti e sostenuto da numerose società scientifiche internazionali (come l'American Diabetes Association (ADA) e la Federazione internazionale per la chirurgia dell'obesità e delle malattie metaboliche (IFSO)) e la Task Force sull'epidemiologia e la prevenzione della Federazione internazionale del diabete of Diabetes, un gruppo di lavoro consensuale di diabetologi, chirurghi ed esperti di sanità pubblica. Considerano inoltre l’ampliamento delle indicazioni per la chirurgia bariatrica nei pazienti obesi con T2D che attualmente non soddisfano le linee guida internazionali per la chirurgia bariatrica. A questo proposito, sarebbero utili maggiori informazioni sugli effetti della chirurgia bariatrica sulla funzione delle cellule beta e sulla massa delle cellule beta. Se queste informazioni potessero essere ottenute prima dell’intervento, ciò migliorerebbe la selezione dei pazienti che trarrebbero beneficio dalla chirurgia bariatrica.

Imaging delle cellule beta in vivo Una visualizzazione affidabile, sensibile e specifica delle cellule beta pancreatiche viventi in vivo è importante per ampliare la nostra comprensione della risoluzione del T2D dopo chirurgia bariatrica. Una quantificazione affidabile della massa cellulare beta rimanente porterà a una migliore valutazione della funzione delle cellule beta dopo la chirurgia bariatrica. Ciò potrebbe portare ad una migliore comprensione dell’importanza relativa dei fattori che portano al recupero del controllo glicemico. Ciò potrebbe aiutare a valutare se espandere le indicazioni per la chirurgia bariatrica ai pazienti con T2D che attualmente non soddisfano i criteri (BMI <35).