Ventilazione protettiva polmonare potenziata con ECCO2R durante l'ARDS (PROVE)

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è associata a un tasso di mortalità del 30-45% e ha richiesto la ventilazione meccanica invasiva (MV) in quasi l'85% dei pazienti[1]. Durante la VM controllata, la pressione di guida (cioè la differenza tra la pressione delle vie aeree di fine inspirazione e di fine espirazione) dipende sia dal volume corrente che dalla compliance del sistema respiratorio. Un volume corrente eccessivo o una ridotta aerazione polmonare possono aumentare la pressione di guida. I pazienti con ARDS che ricevono un volume corrente di 6 ml/kg di peso corporeo previsto (PBW) e hanno una pressione di guida al giorno 1 ≥ 14 cmH2O hanno un aumentato rischio di morte in ospedale[2]. Apparentemente, nella coorte osservazionale LUNG SAFE, i pazienti con ARDS che avevano una pressione di guida al giorno 1 < 11 cmH2O avevano il minor rischio di morte in ospedale[1]. Quindi, la pressione arteriosa agisce come un importante contributo alla mortalità nell'ARDS e probabilmente riflette un'eccessiva distensione polmonare regionale con conseguente processo biologico pro-infiammatorio e fibrotico. Resta un'ipotesi se la diminuzione della pressione motrice mediante un intervento modifichi la mortalità; ma uno dei mezzi è ridurre il volume corrente da 6 a 4 ml/kg di peso corporeo previsto (PBW). Tuttavia, questa strategia promuove l'ipercapnia, a frequenza respiratoria costante, diminuendo la ventilazione alveolare. In questo contesto, l'implementazione di una terapia di rimozione extracorporea di CO2 (ECCO2R) previene l'ipercapnia. Sono ora disponibili numerosi dispositivi ECCO2R a basso flusso e alcuni di questi utilizzano la piattaforma per la terapia renale sostitutiva (RRT). I ricercatori hanno precedentemente riferito che la combinazione di un ossigenatore a membrana (0,65 m²) all'interno di un circuito di emofiltrazione fornisce un ECCO2R a basso flusso efficace e la purificazione del sangue nei pazienti che presentano sia ARDS che danno renale acuto[3].

Questo studio si propone di indagare l'efficacia di un sistema ECCO2R originale che combina un ossigenatore a membrana di 0,67 m² (Lilliput 2, SORIN) inserito all'interno di un circuito specifico (HP-X, BAXTER) e montato su un monitor RRT (PrismafleX, BAXTER). Tale terapia mira solo a fornire la decarbossilazione ma non la purificazione del sangue e ha l'enorme vantaggio di essere potenzialmente implementata nella maggior parte delle unità di terapia intensiva senza richiedere uno specifico dispositivo ECCO2R. Lo studio si articolerà in tre periodi:

• Il primo periodo affronterà l'efficacia di questo sistema ECCO2R originale a volume corrente di 6 e 4 ml/kg PBW utilizzando un design off-on-off.
• La seconda parte studierà l'effetto della variazione del flusso del gas di sweep (0-2-4-6-8-10 l/min) e della miscela del gas di sweep (Aria/O2) sulla velocità di rimozione della CO2.

• La terza parte metterà a confronto tre strategie ventilatorie applicate in un disegno crossover:

  1. Distensione minima: volume corrente 4 ml/kg PBW e pressione positiva di fine espirazione (PEEP) basata sulla tabella ARDSNet PEEP/FiO2 (ARMA).
  2. Reclutamento massimo: 4 ml/kg PBW e PEEP regolati per mantenere una pressione di plateau tra 23 e 25 cmH2O.
  3. Standard: volume corrente 6 ml/kg e PEEP basato sulla tabella ARDSNet PEEP/FiO2 (ARMA).