MICRO-RNA CIRCOLANTE (miRNA) E STATO DI MUTAZIONE AR-V7 NEL CARCINOMA PROSTATICO METASTATICO RESISTENTE ALLA CASTRAZIONE (CRPC): STUDIO PRIMERA+ (CANCRO PROSTATICO MARCATORI INNOVATIVI DI RISPOSTA ATTESA ALL'INIBIZIONE DEL RECETTORE ANDROGENO AGONISTA LHRH+ (PRIMERA)

Il cancro alla prostata è il tumore maligno più frequente nei pazienti di sesso maschile; poiché la segnalazione del recettore degli androgeni è fondamentale per la progressione del cancro, la terapia di privazione degli androgeni con agonisti dell'ormone di rilascio dell'ormone luteinizzante (un LHRH) è la pietra angolare della sua gestione clinica fino all'insorgenza della resistenza alla castrazione, con conseguente ricaduta della malattia in seguito all'attivazione di percorsi di segnalazione alternativi. Per superare la resistenza alla castrazione, nell'ultimo decennio sono emerse molecole di nuova generazione mirate al recettore degli androgeni come alternativa alla chemioterapia con taxani: tra queste Abiraterone ed Enzalutamide, un potente inibitore del recettore degli androgeni che ripristina la sensibilità alla terapia con aLHRH è stato recentemente approvato sia nella impostazione pre e post chemioterapia nel carcinoma prostatico metastatico resistente alla castrazione (mCPRC).

Nonostante i risultati promettenti, la resistenza agli inibitori degli androgeni è un problema critico, con conseguente fallimento del trattamento (resistenza primaria o resistenza adattativa sviluppata durante il corso del trattamento), in particolare a causa dell'amplificazione o delle mutazioni del recettore degli androgeni (AR).

Ciò si traduce in una drammatica necessità di identificare i predittori di risposta al trattamento al fine di scegliere la corretta sequenza di trattamento; tuttavia, questo approccio è in qualche modo limitato a causa della scarsa disponibilità di campioni di tessuto per indagini biomolecolari in pazienti fragili con metastasi ossee dolorose.

Tra le cause del fallimento del trattamento, la variante di giunzione AR-V7 del recettore degli androgeni è stata ampiamente studiata da Antonarakis et al, che hanno riferito che la variante di giunzione AR-V7 nella cellula tumorale circolante (una valutazione economicamente vantaggiosa, non invasiva, eseguita su campioni di sangue ) influisce sulla risposta sia all'Enzalutamide che all'inibitore del citocromo Abiraterone, determinando lo 0% della risposta del PSA nei pazienti che presentano AR-V7 (19-39% secondo i dati di Antonarakis et al).

Un recente studio di Scher et al. ha evidenziato che l'espressione nucleare CTC della proteina AR-V7 negli uomini con mCRPC come biomarcatore specifico del trattamento era associata a una sopravvivenza superiore alla terapia con taxani rispetto alla terapia a base di ormoni, sostenendo futuri studi clinici prospettici in questa impostazione.

È quindi molto probabile che nel prossimo futuro la determinazione dello status di ARV7 possa diventare capitale per allocare (in quasi un terzo dei casi) i pazienti dalla terapia endocrina alla chemioterapia con taxani; è anche teoricamente possibile in questo scenario che, in caso di progressione sotto chemioterapia, quei pazienti considerati irreversibilmente refrattari (e quindi "persi") al trattamento ormonale potrebbero diventare idonei a una gamma sempre più ampia di agenti biologici guidati dal genoma a causa della crescente disponibilità di tecniche di sequenziamento del genoma che consentono di mirare alle singole alterazioni molecolari in una prospettiva su misura.

Questi progressi futuri potrebbero avere conseguenze drammatiche sulla gestione del paziente poiché la terapia endocrina come trattamento di base è un'opzione terapeutica conveniente, tollerabile e sicura che dovrebbe essere mantenuta il più a lungo possibile: è quindi fondamentale selezionare attentamente il paziente che, nonostante la presenza di profilo biologico sfavorevole, mantengono una sensibilità residua al trattamento ormonale.

Non è inoltre chiaro se la resistenza primaria possa tornare a uno stato più sensibile: secondo recenti rapporti degli stessi autori AR-V7 positivo potrebbe tornare allo stato AR-V7 negativo dopo la chemioterapia.

Questa osservazione suggerisce che la resistenza al trattamento del trattamento endocrino non è un processo ubiquitario che coinvolge l'intera massa tumorale, ma deriva nella maggior parte dei casi dall'espansione clonale di cloni refrattari in siti isolati di progressione della malattia. In ragione dei progressi nell'imaging metabolico, questi siti potrebbero essere presi di mira da un trattamento locoregionale come la radioterapia corporea stereotassica, una nuova modalità di radioterapia che consente la somministrazione focalizzata di alte dosi di radiazioni.

In sintesi, vi è la necessità di sviluppare nuovi strumenti clinici per affinare la stratificazione dei pazienti in base alla possibilità di estendere l'uso di terapie a base ormonale, limitando il ricorso a chemioterapia e/o agenti biologici solo a pazienti selezionati ad alto rischio di progressione.

I microRNA sono piccoli RNA non codificanti implicati nell'espressione proteica che possono essere disregolati in vari tipi di tumori. Un ruolo critico nella progressione del cancro alla prostata è stato ampiamente descritto per:

miRNA 124, un miRNA soppressore del tumore, è noto per sottoregolare in vitro i livelli delle varianti del trascritto AR, nonché reti di segnalazione alternative come Enhancer of Zeste homolog 2 (EZH2) e Src tirosina chinasi (Src) miR-125b: androgeno- crescita indipendente miR-331-3p, miR let-7c, miR-21: transizione al carcinoma prostatico resistente alla castrazione miR-32: miRNA regolato dagli androgeni che è sovraregolato nella CRPC miR-222: attenua la crescita indotta dagli androgeni, promuove la crescita indipendente miR-30: sopprime l'espressione di ERG miR-221, miR-375 e miR-141: sovraespresso nel carcinoma metastatico clinicamente silente Il miRNA da campioni di sangue periferico presenta vari vantaggi rispetto ad altre tecniche, in particolare la possibilità di valutare i cambiamenti dinamici tutti lungo il corso del trattamento per testare l'efficacia della terapia in corso e la possibilità di testare simultaneamente pannelli di molecole per identificare "firme" predittive della risposta al trattamento.

IPOTESI Le modifiche dinamiche del miRNA circolante e la loro correlazione con altri segni distintivi (come la presenza di varianti di giunzione AR) possono guidare la scelta del trattamento e fornire preziose informazioni sulla risposta al trattamento sistemico.

SCOPO DELLO STUDIO Valutare, in pazienti affetti da mCRPC, un pannello di miRNA coinvolti in vari stadi di progressione del tumore e la loro correlazione con lo stato mutazionale di AR-V7 in diversi momenti durante il corso del trattamento sistemico (in particolare Enzalutamide più LHRH agonista o Abiraterone più LHRH agonista o taxani chemioterapici) e il loro valore predittivo in termini di risposta al trattamento

POPOLAZIONE IN STUDIO Criteri di inclusione Cancro alla prostata resistente alla castrazione definito come

• progressione biochimica o clinica in corso di terapia con agonisti LHRH e
• castrare livelli di testosterone plasmatico (<20 ng/dl o <1,73 nmol/L) Idoneo al trattamento medico Età >18 Consenso informato Criteri di esclusione Controindicazione medica/rifiuto alla chemioterapia o alla terapia endocrina Aspettativa di vita inferiore a 1 anno Neoplasia precedentemente diagnosticata

DISEGNO DELLO STUDIO Studio prospettico osservazionale che indaga i livelli plasmatici di miRNA in base allo stato mutazionale di AR-V7 in pazienti con mCRPC sottoposti a terapia standard di cura. Al momento dell'arruolamento, i pazienti saranno sottoposti a determinazione delle varianti di splicing AR-V7 sulle cellule tumorali circolanti e valutazione periodica dei livelli circolanti di miRNA in diversi momenti durante il corso del trattamento (inizio, valutazione di 8 settimane, progressione); indipendentemente dallo stato AR-V7 i pazienti saranno assegnati alla terapia endocrina con enzalutamide o abiraterone più agonista LHRH (decapeptyl ogni 3 mesi) secondo lo standard di cura. L'integrazione del trattamento locale (in particolare la radioterapia) sarà consentita sui siti oligoprogressivi della malattia e sarà valutato il suo impatto sull'esito complessivo e sui livelli di miRNA.

PIANO STATISTICO

A causa della natura osservazionale dello studio, abbiamo pianificato un arruolamento minimo di 45 pazienti per valutare:

• Risposta del PSA (diminuzione ≥50% del livello di PSA rispetto al basale, mantenuta per ≥4 settimane)
• Migliore risposta del PSA (diminuzione percentuale massima del livello di PSA rispetto al basale)
• Sopravvivenza libera da progressione (aumento del livello di PSA ≥ 25% al ​​di sopra del nadir)
• Sopravvivenza globale
• Tossicità (CTCAE V4.0)
• Qol (EORTC QLQ C-30) In caso di progressione della malattia in corso di trattamento, in caso di malattia oligoprogressiva (definita come meno di 3 siti di malattia che presentano progressione alla ristadiazione dell'imaging), secondo le nostre pratiche istituzionali perseguimento del trattamento endocrino più trattamento locale verrà presa in considerazione la radioterapia e verrà pianificata l'interruzione definitiva del trattamento in caso di ulteriore progressione 2 mesi dopo SBRT.

Prevediamo un tempo di maturazione di 18 mesi.

BENEFICI ATTESI

I livelli plasmatici di miRNA potrebbero essere correlati con altri predittori di resistenza all'attuale standard di cura (in particolare AR-V7) e potrebbero fornire informazioni in tempo reale sulla risposta al trattamento; in futuro potrebbe consentire di identificare sottogruppi di pazienti idonei all'integrazione della terapia sistemica con modalità locali di trattamento per superare l'emergenza di cloni refrattari e mantenere una sensibilità duratura al trattamento endocrino e ritardare la necessità di chemioterapia anche in pazienti ritenuti poveri- risponditori.