Blocco piano trasverso dell'addome sottocostale ecoguidato rispetto al blocco lombo-quadrato per i pazienti pediatrici sottoposti a pieloplastica.

Questo studio randomizzato e controllato è progettato per:

• Valutare la qualità dell'analgesia perioperatoria (emodinamica intraoperatoria, punteggio del dolore postoperatorio e consumo di analgesici) fornita da TAP subcostale ecoguidato e blocchi del quadrato dei lombi in pediatria sottoposti a interventi di pieloplastica.
• Confronta l'efficacia e la sicurezza di entrambi i blocchi in pediatria sottoposti a intervento di pieloplastica.

Ipotesi

Dopo l'approvazione del comitato etico e di ricerca del dipartimento di anestesia, Facoltà di Medicina, Università del Cairo, i bambini saranno premedicati mediante iniezione intramuscolare di atropina 0,02 mg/Kg, midazolam 0,2 mg/Kg e ketamina 2 mg/Kg prima del ricovero in sala operatoria (O).

All'arrivo in sala operatoria; verranno applicati elettrocardiografia continua (ECG), pulsossimetria, pressione arteriosa non invasiva e verranno registrate le letture di base, quindi verrà indotta l'anestesia generale con l'8% di sevoflurano e il 50% di aria in ossigeno. La cannula venosa periferica verrà inserita dopo la perdita di coscienza. Se un paziente aveva una cannula endovenosa (IV), l'induzione verrà eseguita utilizzando 1,5-2,5 mg/kg di propofol, in entrambe le situazioni verrà somministrato atracurio alla dose di 0,5 mg/kg per via endovenosa per facilitare l'intubazione endotracheale e fentanil alla dose 2 µg/kg sarà dato per abolire la risposta allo stress dell'intubazione. L'anestesia verrà mantenuta utilizzando isoflurano all'1-1,5% in una miscela di ossigeno e aria (50/50) e rabbocchi di atracurio alla dose di 0,1 mg/kg ogni 30 minuti.

Posizionamento del paziente e preparazione al blocco:

Per il gruppo (sTAP) (n=39): i pazienti saranno in posizione supina; dopo aver preparato la cute con iodio povidone, una sonda ecografica ad alta frequenza (5-10 MHz) verrà posizionata obliquamente sulla parete addominale superiore, lungo il margine sottocostale del sito chirurgico in prossimità della linea mediana. Dopo aver individuato il muscolo retto dell'addome, sposteremo gradualmente la sonda ecografica lateralmente lungo il margine subcostale fino ad identificare il muscolo trasverso dell'addome che si trova posteriormente al muscolo retto. Un ago ecogeno da 22 G utilizzando la tecnica in-plane verrà inserito medialmente vicino al processo xifoideo puntando verso la cresta iliaca, quindi verrà iniettato 1 mL/Kg di bupivacaina 0,25% nel piano tra i muscoli retto dell'addome e trasverso dell'addome. Il paziente verrà quindi posizionato per la procedura se viene scelta una posizione diversa dalla posizione supina.

Per il gruppo (QLB) (n=39): i pazienti saranno posizionati in posizione di decubito laterale in modo che il lato bloccato sia quello più in alto. Dopo la sterilizzazione cutanea con iodio povidone la sonda ecografica verrà posizionata tra la cresta iliaca ed il margine costale a livello della linea ascellare anteriore per individuare i tre sottili muscoli paralleli della parete addominale anterolaterale. La sonda verrà spostata posteriormente in seguito al restringimento dei muscoli fino a quando le fibre muscolari del muscolo trasverso dell'addome si assottigliano nella sua aponeurosi a livello della linea ascellare posteriore dove si identifica il muscolo quadrato dei lombi. L'aspetto posteriore del muscolo QL è confermato e un ago ecogeno da 22 G verrà inserito utilizzando una tecnica in piano da anterolaterale a posteromediale verso questo aspetto posteriore del muscolo QL. 1 mL/Kg di bupivacaina 0,25% verrà iniettato dietro il muscolo QL sul bordo laterale del muscolo erettore spinale. Il paziente verrà quindi posizionato per la procedura se viene scelta una posizione diversa dal decubito laterale.

I segni vitali (frequenza cardiaca (HR) e pressione sanguigna non invasiva) verranno registrati all'inizio del blocco, quindi ogni 15 minuti intraoperatorio e ogni 4 ore dopo l'intervento per un periodo di 24 ore. Il fentanil 0,5 µg/kg come analgesia di emergenza verrà somministrato intraoperatoriamente se la frequenza cardiaca e/o la pressione arteriosa sistolica sono aumentate >20% rispetto al basale fino a un massimo di 5 µg/kg.

Dopo la chiusura della pelle, l'anestesia per inalazione verrà interrotta e l'inversione del rilassamento muscolare con atropina (0,02 mg/Kg) e neostigmina (0,05 mg/Kg) verrà somministrata IV dopo il ritorno della respirazione spontanea del paziente. I pazienti verranno quindi trasferiti all'unità di cura post-anestesia (PACU) per 60 minuti per completare il recupero e il monitoraggio.

Valutazione postoperatoria e regime analgesico:

La scala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) (tabella 1) sarà valutata immediatamente dopo l'intervento nel PACU e ogni 4 ore nel reparto per 24 ore. Il tempo alla prima richiesta di soccorso analgesico postoperatorio sarà: "l'intervallo di tempo tra l'iniezione di anestesia locale e la prima richiesta di analgesia postoperatoria (i pazienti lamentano prima dolore e/o punteggio FLACC ≥4)". immediatamente dopo l'intervento verrà somministrato un paracetamolo per via endovenosa di 15 mg/kg e ripetuto ogni 6 ore. Il dolore persistente o episodico intenso sarà gestito con morfina endovenosa incrementale a una dose di 0,05-0,1 mg/kg per mantenere la scala FLACC a riposo ˂ 4 (dose massima 0,3 mg/kg). Verrà registrato il consumo cumulativo di analgesici nelle 24 ore.