Confronto tra dexmedetomidina e desametasone come adiuvante della bupivacaina nel blocco del plesso brachiale

Il blocco dei nervi periferici (PNB), come parte integrante della tecnica anestetica regionale, rimane una componente ben accettata della cura anestesiologica completa. William Halstead (1852-1922) fu il primo a eseguire il blocco del plesso brachiale (BPB) nel 1884 esponendo chirurgicamente le radici del plesso brachiale e iniettando direttamente ciascun nervo. Kulenkampff descrisse il primo approccio sopraclavicolare percutaneo nel 1911. BPB fornisce sia l'anestesia intraoperatoria che l'analgesia postoperatoria. Essendo una tecnica di anestesia regionale, presenta molti vantaggi rispetto all'anestesia generale come un'analgesia efficace con buon blocco motorio, paziente sveglio, analgesia postoperatoria prolungata, mobilizzazione precoce, nessuna manipolazione delle vie aeree, evitare la politerapia e ridotta incidenza di nausea e vomito postoperatori. I vantaggi dell'approccio sopraclavicolare includono una rapida insorgenza e un blocco affidabile con un piccolo volume di anestetico locale e ha prodotto un blocco motorio più intenso e ha ridotto l'incidenza della sindrome di Horner rispetto all'Interscalene BPB. Le indicazioni cliniche della BPB sopraclavicolare sono state limitate agli interventi chirurgici degli arti superiori al di sotto della diafisi media dell'omero a causa del timore che venga eseguita troppo distalmente dalle radici del nervo cervicale per bloccare il nervo soprascapolare che innerva il 70% dell'articolazione della spalla oltre al nervo subacromiale borsa, legamento coracoclavicolare e articolazione acromioclavicolare. Esistono prove del fatto che i blocchi dei nervi periferici eseguiti con la sola guida ecografica, o in combinazione con lo stimolatore nervoso periferico (PNS), sono superiori in termini di miglioramento del blocco sensoriale e motorio, ridotta necessità di integrazione e minori complicanze riportate. L'uso degli ultrasuoni da solo riduce i tempi di esecuzione rispetto alla stimolazione nervosa, ma se utilizzato in combinazione con il PNS aumenta i tempi di esecuzione. Molti anestetici locali sono stati usati per produrre blocco del plesso brachiale. Il più comune tra questi è la bupivacaina, a causa della sua maggiore potenza e della prolungata durata d'azione. La bupivacaina è un anestetico locale amidico. Previene la trasmissione degli impulsi nervosi inibendo il passaggio degli ioni sodio attraverso il canale ionico selettivo nelle membrane nervose. Ciò rallenta il tasso di depolarizzazione in modo tale che il potenziale di soglia non venga raggiunto e il potenziale d'azione non si propaghi. L'emivita della bupivacaina negli adulti è di 3,5 ore. Le concentrazioni comunemente utilizzate nel blocco del plesso brachiale sono 0,25%, 0,375% e 0,5%. Gli studi hanno dimostrato che la massa di bupivacaina piuttosto che la concentrazione è il principale determinante della dose efficace 50 (ED50) per ottenere il blocco del plesso brachiale sopraclavicolare. La concentrazione di bupivacaina che verrà utilizzata nel nostro studio è dello 0,5% e il volume è di 20 ml. Adiuvanti o additivi sono spesso usati con anestetici locali per il suo effetto sinergico prolungando la durata del blocco sensomotorio e limitando il suo fabbisogno di dose cumulativa. Vari farmaci come oppioidi, epinefrina, alfa-2 antagonisti adrenergici, steroidi, farmaci antinfiammatori, midazolam, ketamina, solfato di magnesio e neostigmina sono stati usati per potenziare l'effetto degli anestetici locali. A causa dei suoi potenziali effetti avversi, le ricerche attuali stanno esplorando nuovi farmaci e meccanismi di somministrazione per prolungare la durata dell'azione degli anestetici locali. Recentemente, il desametasone e la dexmedetomidina sono stati identificati come coadiuvanti clinicamente efficaci; diverse metanalisi hanno dimostrato in modo convincente la loro efficacia e il prolungamento della durata analgesica del PNB. La dexmedetomidina, un potente agonista dell'α2 adrenocettore, è circa otto volte più selettiva nei confronti dell'α2 adrenocettore rispetto alla clonidina. Secondo quanto riferito, la dexmedetomidina è anche sicura ed efficace se somministrata con anestetici locali a lunga durata d'azione nei PNB. Non sono state riportate anomalie istopatologiche significative dopo somministrazione intratecale o perineurale di dexmedetomidina. Sono stati proposti quattro meccanismi per l'azione degli agonisti adrenergici alfa 2 nei blocchi nervosi periferici. Questi meccanismi includono l'analgesia mediata centralmente, gli effetti vasocostrittori mediati da ∝2B-adrenergici, l'attenuazione della risposta infiammatoria e l'azione diretta sul nervo periferico. In questo studio stiamo aggiungendo 1 mcg/kg di dexmedetomidina in aggiunta alla bupivacaina poiché studi precedenti hanno dimostrato che 1 mcg/kg di dexmedetomidina aggiunto per via perineurale alla levobupivacaina nel BBP sopraclavicolare è una dose più sicura rispetto a 2 mcg/kg con meno sedazione, bradicardia e analgesia paragonabile . Il desametasone è un glucocorticoide molto potente e altamente selettivo. Sono stati condotti vari studi utilizzando il desametasone come adiuvante della miscela di anestetici locali nel blocco del plesso brachiale, con conseguenti effetti variabili sull'inizio ma durata prolungata dell'analgesia e del blocco motorio. Il desametasone produce analgesia bloccando la trasmissione del segnale del dolore nelle fibre c nocicettive, sopprimendo la scarica neurale ectopica e inibendo l'azione della fosfolipasi A2. L'effetto di prolungamento del blocco del desametasone applicato perifericamente potrebbe essere dovuto all'alterazione della funzione dei canali del potassio nelle cellule eccitabili da parte del desametasone attraverso i recettori dei glucocorticoidi presenti nel plesso brachiale. Può anche essere dovuto all'effetto vasocostrittore locale del desametasone attraverso i recettori dei glucocorticoidi. In questo studio stiamo usando 4 mg di desametasone poiché gli articoli hanno dimostrato che il desametasone perineurale alla dose di 4 mg prolunga la durata dell'analgesia dopo l'anestesia locale PNB con un'efficacia simile a una dose di 8 mg e senza alcun effetto avverso grave riportato. Tuttavia, ciascuna di queste molecole è associata a effetti collaterali indesiderati: aumento della glicemia, neurotossicità e rischio di precipitazione possono verificarsi dopo l'uso di desametasone, ma gli studi dimostrano che queste tossicità sono molto improbabili con l'uso periferico e alla bassa dose di 4 mg che verrà utilizzata in questo studio; bradicardia, ipotensione e sedazione per dexmedetomidina. È importante sottolineare che la maggior parte degli studi pubblicati su desametasone e dexmedetomidina hanno confrontato queste aggiunte al controllo, con un confronto testa a testa molto scarso. In particolare, la letteratura è caratterizzata da risultati contrastanti e segnalazioni incoerenti di effetti collaterali.