Erogazione sottovuoto in posizione a quattro zampe rispetto alla posizione tradizionale (VaDe-4)

Negli ultimi decenni si è verificata una diminuzione dei tassi di parto vaginale operativo (OVD), con conseguente aumento dei tagli cesarei (CS) durante la seconda fase del travaglio. Questo atteggiamento riflette le preoccupazioni dei medici per la morbilità del parto vaginale operativo, insieme a una conseguente perdita di competenze cliniche in questa pratica. Tuttavia, il parto sottovuoto - quando eseguito correttamente - richiede meno analgesia e offre alle donne maggiori possibilità di avere un parto vaginale spontaneo nella gravidanza successiva, mentre il taglio cesareo d'urgenza è gravato da diverse complicanze materne e fetali. Inoltre, in caso di compromissione fetale, il tempo per avviare la procedura è più lungo per il CS che per l'applicazione del vuoto. Per l'insieme di questi motivi, il parto vaginale operativo è incluso nelle principali linee guida internazionali come la migliore opzione per la madre e il bambino, in caso di arresto/ritardo della discesa della testa del feto durante la seconda fase del travaglio, con la testa del feto a metà/ stazione pelvica bassa.

Sebbene alle donne in travaglio venga solitamente chiesto di scegliere la posizione che preferiscono e di cambiare frequentemente posizione per facilitare l'allineamento della testa del feto con il canale del parto, la ventosa viene solitamente applicata a una donna che giace nella "tradizionale" posizione ginecologica supina.

Nonostante i numerosi vantaggi dimostrati, meno donne scelgono posizioni non sdraiate e, tra queste, la cosiddetta "posizione a quattro zampe" (o "mani e ginocchia") che ha la maggiore evidenza di beneficio. A quattro zampe, la donna è in ginocchio, appoggiata sulle mani, con l'addome sospeso e le anche ad angolo retto rispetto al pavimento o al letto. Come dimostrato in diversi studi, il principale vantaggio dato da questa postura è l'aumento di tutti i diametri posteriori del bacino. Questo reperto implica non solo una più facile discesa della testa del feto, aiutata dalla gravità, ma anche uno spazio più ampio dove la testa del feto potrebbe ruotare in caso di posizione posteriore dell'occipite, prevenendo la malposizione del feto. Inoltre, questa posizione consente al sacro di avere una maggiore mobilità posteriore (movimento di contronutazione) allargando ulteriormente lo sbocco non più ristretto dalla superficie di appoggio e riducendo il dolore sacrale dovuto al contatto con il letto. Inoltre, poiché il carico del peso del tronco sull'osso sacro è ridotto nelle quattro zampe, le donne considerano la posizione delle mani e delle ginocchia una scelta posturale antidolorifica, specialmente durante la prima fase del travaglio. Per quanto riguarda gli esiti materni, un recente ampio studio randomizzato controllato, che ha coinvolto 1400 donne, ha dimostrato una minore incidenza di lacerazioni perineali di secondo grado, episiotomia e tumefazione perineale in posizione mani e ginocchia, e un minor rischio di CS di emergenza, rispetto ad altri posizioni.

Nella posizione a quattro zampe, lo spazio vaginale tra la testa del feto e l'ostio vaginale non è influenzato dal peso corporeo, risultando più ampio, visibile e facilmente esplorabile. Inoltre, il rischio di scivolamento della ventosa è minore perché alla trazione verso l'alto viene concesso uno spazio più ampio.

L'allargamento del canale del parto ottenuto con questa tecnica ha diverse implicazioni benefiche. In primo luogo, il rischio di rottura vaginale è inferiore, poiché non vi è tessuto vaginale ridondante che potrebbe rimanere intrappolato all'interno della coppetta. In secondo luogo, uno spazio più ampio consente di mantenere costantemente il filo del vuoto perpendicolare alla coppa, determinando così un minor rischio di distacco, conseguenti danni al cuoio capelluto fetale e cefaloematoma (ad esempio, in presenza di caput succedaneum).

Inoltre, questa posizione consente una migliore spinta propulsiva, grazie ad una più efficiente manovra di Valsalva, consentendo così al Clinico di non esercitare eccessiva trazione sulla testa del feto.

Poiché l'OVD ha un noto aumento del rischio di distocia di spalla, l'adozione della posizione a quattro zampe dovrebbe essere utile nel prevenire questa temibile complicanza, in linea con il punto che la postura delle mani e delle ginocchia è necessaria per eseguire la manovra di Gaskin, una procedura di soccorso che rilascia facilmente la spalla intrappolata sfruttando il maggiore spazio pelvico posteriore in questa posizione.

Un potenziale svantaggio potrebbe essere l'incapacità della donna di mantenere questa posizione per più di 10-15 minuti. Sebbene la durata dell'OVD sia abitualmente molto più breve, è ovviamente obbligatorio che i tempi delle prestazioni dell'OVD siano attentamente monitorati.

I ricercatori hanno recentemente suggerito l'implementazione della posizione a quattro zampe in caso di parto vaginale operativo e abbiamo pubblicato una simulazione video dell'applicazione del vuoto su un manichino. Al momento, nessun altro studio prospettico finora ha valutato l'efficacia presunta di una strategia di posizionamento alternativo durante OVD per le donne con arresto della progressione della testa fetale durante la seconda fase del travaglio.