Livraison sous vide en position à quatre pattes par rapport à la position traditionnelle (VaDe-4)

Au cours des dernières décennies, une diminution des taux d'accouchement vaginal opératoire (OVD) s'est produite, entraînant une augmentation des césariennes (CS) au cours de la deuxième phase du travail. Cette attitude reflète les inquiétudes des cliniciens concernant la morbidité de l'accouchement vaginal opératoire, ainsi qu'une perte conséquente de compétences cliniques dans cette pratique. Cependant, l'accouchement sous vide - lorsqu'il est correctement effectué - nécessite moins d'analgésie et donne aux femmes plus de chances d'avoir un accouchement vaginal spontané lors de la grossesse suivante, alors que la césarienne d'urgence est alourdie par différentes complications maternelles et fœtales. De plus, en cas de compromission fœtale, le temps de démarrage de la procédure est plus long pour la césarienne que pour l'application du vide. Pour l'ensemble de ces raisons, l'accouchement vaginal opératoire est inclus dans les principales directives internationales comme la meilleure option pour la mère et le bébé, en cas d'arrêt/retard de la descente de la tête fœtale au cours du deuxième stade du travail, avec la tête fœtale à mi/ station bas-pelvienne.

Bien qu'il soit généralement demandé aux femmes en travail de choisir la position qu'elles préfèrent et de changer fréquemment de position pour faciliter l'alignement de la tête fœtale avec le canal génital, la ventouse est généralement appliquée à une femme allongée dans la position couchée gynécologique "traditionnelle".

Malgré plusieurs avantages démontrés, moins de femmes choisissent des positions non couchées, et parmi elles, la soi-disant «position à quatre pattes» (ou «mains et genoux») qui présente les avantages les plus évidents. A quatre pattes, la femme est à genoux, appuyée sur ses mains, le ventre suspendu et les hanches perpendiculaires au sol ou au lit. Comme démontré dans différentes études, le principal avantage apporté par cette posture est l'augmentation de tous les diamètres postérieurs du bassin. Cette constatation implique non seulement une descente plus facile de la tête fœtale, aidée par la gravité, mais également un espace plus large où la tête fœtale pourrait tourner en cas de position postérieure de l'occiput, empêchant une malposition fœtale. De plus, cette position permet au sacrum d'avoir une plus grande mobilité postérieure (mouvement de contre-nutation) élargissant davantage la sortie non plus resserrée par la surface debout et réduisant la douleur sacrée due au contact avec le lit. De plus, comme la charge du poids du tronc sur le sacrum est réduite à quatre pattes, les femmes considèrent la position mains-genoux comme un choix postural anti-douleur, en particulier pendant la première phase du travail. En ce qui concerne les résultats maternels, un récent essai contrôlé randomisé de grande envergure, impliquant 1400 femmes, a démontré une incidence plus faible de lacérations périnéales au deuxième degré, d'épisiotomie et de gonflement périnéal en position mains-genoux, et un risque plus faible de césarienne d'urgence, par rapport aux autres postes.

Dans la position à quatre pattes, l'espace vaginal entre la tête fœtale et l'ostium vaginal n'est pas influencé par le poids corporel, ce qui en résulte plus large, visible et facilement explorable. De plus, le risque de glissement de la ventouse est moindre car la traction vers le haut se voit allouer un espace plus large.

L'élargissement du canal de naissance obtenu avec cette technique a plusieurs implications bénéfiques. Premièrement, le risque de déchirure vaginale est moindre, puisqu'il n'y a pas de tissu vaginal redondant qui pourrait être piégé à l'intérieur de la cup. Deuxièmement, un espace plus large permet de maintenir constamment le fil d'aspiration perpendiculaire à la cupule, déterminant ainsi un risque moindre de détachement, de lésions ultérieures du cuir chevelu fœtal et de céphalhématome (par exemple, en présence de caput succedaneum).

De plus, cette position permet une meilleure poussée propulsive, grâce à une manœuvre de Valsalva plus efficace, permettant ainsi au clinicien de ne pas exercer de traction excessive sur la tête fœtale.

Étant donné que la DVO présente un risque accru connu de dystocie des épaules, l'adoption de la position à quatre pattes devrait être bénéfique pour prévenir cette complication redoutable, conformément au fait que la posture mains-genoux est nécessaire pour effectuer la manœuvre de Gaskin, une procédure de sauvetage qui libère facilement l'épaule coincée en profitant du plus grand espace pelvien postérieur dans cette position.

Un inconvénient potentiel pourrait être l'incapacité de la femme à maintenir cette position pendant plus de 10 à 15 minutes. Bien que la durée de l'OVD soit généralement beaucoup plus courte, il est bien sûr obligatoire que le moment de l'exécution de l'OVD soit soigneusement surveillé.

Les enquêteurs ont récemment suggéré la mise en place de la position à quatre pattes en cas d'accouchement vaginal opératoire et nous avons publié une vidéo-simulation de l'application du vide sur un mannequin. À l'heure actuelle, aucune autre étude prospective n'a jusqu'à présent évalué l'efficacité putative d'une stratégie de positionnement alternative pendant la DVO chez les femmes présentant un arrêt de la progression de la tête fœtale au cours du deuxième stade du travail.