Aplicação de vácuo na posição de quatro apoios vs posição tradicional (VaDe-4)

Nas últimas décadas, ocorreu uma diminuição nas taxas de parto vaginal operatório (DVO), resultando no aumento de cesarianas (CE) durante a segunda etapa do trabalho de parto. Esta atitude reflete as preocupações dos médicos sobre a morbidade do parto vaginal operatório, juntamente com a consequente perda de habilidades clínicas nesta prática. No entanto, o parto a vácuo - quando realizado corretamente - requer menos analgesia e dá à mulher maiores chances de ter um parto vaginal espontâneo na gravidez seguinte, enquanto a cesariana de emergência é sobrecarregada por diferentes complicações maternas e fetais. Além disso, caso esteja ocorrendo comprometimento fetal, o tempo para iniciar o procedimento é maior para CS do que para aplicação de vácuo. Por tudo isso, o parto vaginal operatório está incluído nas principais diretrizes internacionais como a melhor opção para a mãe e o bebê, em caso de parada/atraso da descida da cabeça fetal durante o segundo estágio do trabalho de parto, com a cabeça fetal no meio/ estação pélvica baixa.

Embora as mulheres em trabalho de parto geralmente sejam solicitadas a escolher a posição que preferem e a mudar de posição com frequência para facilitar o alinhamento da cabeça fetal com o canal do parto, a ventosa geralmente é aplicada a uma mulher deitada na posição supina "tradicional" ginecológica.

Apesar de várias vantagens demonstradas, menos mulheres optam por posições não reclinadas, e entre elas, a chamada "posição de quatro apoios" (ou "mãos e joelhos") é a que apresenta maior evidência de benefício. De quatro, a mulher fica de joelhos, apoiando-se nas mãos, com o abdômen suspenso e os quadris perpendiculares ao chão ou à cama. Conforme demonstrado em diversos estudos, a principal vantagem conferida por essa postura é o aumento de todos os diâmetros posteriores da pelve. Esse achado implica não apenas em uma descida mais fácil da cabeça fetal, auxiliada pela gravidade, mas também em um espaço mais amplo onde a cabeça fetal poderia girar em caso de posição occipital posterior, evitando o mau posicionamento fetal. Além disso, essa posição permite que o sacro tenha mais mobilidade posterior (movimento de contranutação), alargando ainda mais a saída não mais restrita pela superfície em pé e reduzindo a dor sacral devido ao contato com a cama. Além disso, como a carga do peso do tronco sobre o sacro é diminuída em quatro apoios, as mulheres consideram a posição de mãos e joelhos uma escolha postural para aliviar a dor, especialmente durante o primeiro estágio do trabalho de parto. Em relação aos resultados maternos, um grande estudo randomizado controlado recente, envolvendo 1.400 mulheres, demonstrou menor incidência de lacerações perineais de segundo grau, episiotomia e inchaço perineal na posição de mãos e joelhos e menor risco de cesariana de emergência, em comparação com outros partos posições.

Na posição de quatro apoios, o espaço vaginal entre a cabeça fetal e o óstio vaginal não é influenciado pelo peso corporal, sendo mais amplo, visível e facilmente explorável. Além disso, o risco de deslizamento da ventosa é menor porque a tração ascendente ocupa um espaço maior.

O alargamento do canal de parto obtido com esta técnica tem várias implicações benéficas. Primeiro, o risco de laceração vaginal é menor, pois não há tecido vaginal redundante que possa ficar preso dentro do coletor. Em segundo lugar, um espaço mais amplo permite manter constantemente o fio de vácuo perpendicular ao copo, determinando assim um menor risco de descolamento, danos subsequentes no couro cabeludo fetal e cefalohematoma (por exemplo, na presença de caput succedaneum).

Além disso, esta posição permite um melhor empuxo propulsivo, graças a uma manobra de Valsalva mais eficiente, permitindo ao clínico não exercer tração excessiva sobre a cabeça fetal.

Uma vez que a OVD tem um risco aumentado conhecido de distocia de ombro, adotar a posição de quatro apoios deve ser benéfico na prevenção dessa terrível complicação, consistente com o fato de que a postura de mãos e joelhos é necessária para realizar a manobra de Gaskin, um procedimento de resgate que libera facilmente o ombro preso aproveitando o maior espaço pélvico posterior nessa posição.

Uma desvantagem potencial pode ser a incapacidade da mulher de manter essa posição por mais de 10 a 15 minutos. Embora a duração do OVD seja rotineiramente muito mais curta, é claro que é obrigatório que o tempo de desempenho do OVD seja cuidadosamente monitorado.

Os investigadores sugeriram recentemente a implementação da posição de quatro apoios em caso de parto vaginal operatório e publicamos uma simulação em vídeo da aplicação de vácuo em um manequim. Até o momento, nenhum outro estudo prospectivo avaliou a eficácia putativa de uma estratégia de posicionamento alternativo durante a DVO para mulheres com parada da progressão da cabeça fetal durante o segundo estágio do trabalho de parto.