Vakuumleverans i all-fyra position kontra traditionell position (VaDe-4)

Under de senaste decennierna har en minskning av frekvensen för operativ vaginal förlossning (OVD) inträffat, vilket resulterade i en ökning av kejsarsnitt (CS) under det andra stadiet av förlossningen. Denna attityd återspeglar läkares oro över operativ vaginal förlossningssjuklighet, tillsammans med en åtföljande förlust av klinisk kompetens i denna praktik. Emellertid kräver vakuumförlossning - när den är korrekt utförd - mindre smärtlindring och ger kvinnor större chanser att få en spontan vaginal förlossning under den följande graviditeten, medan akut kejsarsnitt belastas av olika moderna och fosterkomplikationer. Dessutom, om fosterkompromettering skulle inträffa, är tiden för att starta proceduren längre för CS än för vakuumapplicering. På grund av alla dessa orsaker är operativ vaginal förlossning inkluderad i de viktigaste internationella riktlinjerna som det bästa alternativet för mamman och barnet, i händelse av arrestering/försening av fosterhuvudets nedstigning under andra stadiet av förlossningen, med fosterhuvud i mitten av/ lågbäckenstation.

Även om kvinnor i förlossning vanligtvis uppmanas att välja den position de föredrar och att ändra position ofta för att underlätta inriktningen av fosterhuvudet med födelsekanalen, appliceras vakuumkoppen vanligtvis på en kvinna som ligger i den "traditionella" gynekologiska ryggpositionen.

Trots flera påvisade fördelar väljer färre kvinnor icke-liggande positioner, och bland dem, den så kallade "all-fours position" (eller "hands-and-knees") som har de högre bevisen på nytta. I alla fyra ligger kvinnan på knä, lutad på händerna, med buken upphängd och höfterna i rät vinkel mot golvet eller sängen. Som visats i olika studier är den största fördelen med denna hållning ökningen av alla bakre diametrar av bäckenet. Detta fynd innebär inte bara en lättare nedstigning av fosterhuvudet, hjälpt av tyngdkraften, utan också ett bredare utrymme där fosterhuvudet kan rotera vid bakre nackknöl, vilket förhindrar felställning av fostret. Dessutom tillåter denna position korsbenet att ha mer bakre rörlighet (kontranutationsrörelse) vilket ytterligare breddar utloppet som inte längre begränsas av den stående ytan och minskar sakral smärta på grund av sängkontakt. Dessutom, eftersom belastningen av bålens vikt på korsbenet minskar i alla fyra, anser kvinnor att händer-och-knä-positionen är ett smärtlindrande posturalt val, särskilt under det första skedet av förlossningen. När det gäller mödrans resultat, visade en nyligen genomförd stor randomiserad kontrollerad studie, som involverade 1400 kvinnor, en lägre förekomst av andra gradens perineala lacerationer, episiotomi och svullnad perineal i händer-och-knäläge, och en lägre risk för akut CS, jämfört med andra födslar. positioner.

I all-fyra positionen påverkas inte slidutrymmet mellan fosterhuvudet och slidans ostium av kroppsvikten, vilket resulterar i bredare, synligt och lätt att utforska. Dessutom är risken för att vakuumkoppen glider mindre eftersom dragkraften uppåt tilldelas ett större utrymme.

Den breddning av födelsekanalen som erhålls med denna teknik har flera fördelaktiga konsekvenser. För det första är risken för vaginal revor lägre, eftersom det inte finns någon överflödig vaginal vävnad som kan fångas inuti koppen. För det andra tillåter ett bredare utrymme att konstant bibehålla vakuumtråden vinkelrätt mot koppen, vilket på så sätt bestämmer en lägre risk för lossning, efterföljande fosterskada på hårbotten och cefalohematom (t.ex. i närvaro av caput succedaneum).

Denna position möjliggör också en bättre framdrivning, tack vare en effektivare Valsalva-manöver, vilket gör det möjligt för läkaren att inte utöva överdriven dragkraft på fosterhuvudet.

Eftersom OVD har en känd ökad risk för axeldystoki, bör det vara fördelaktigt att inta positionen "all-fyra" för att förhindra denna fruktansvärda komplikation, i överensstämmelse med punkten att händer-och-knä-ställningen krävs för att utföra Gaskin-manövern, en räddningsprocedur som släpper lätt den instängda axeln genom att dra fördel av det större bakre bäckenutrymmet i denna position.

En potentiell nackdel kan vara kvinnans oförmåga att hålla denna position längre än 10-15 minuter. Även om OVD-varaktigheten rutinmässigt är mycket kortare, är det naturligtvis obligatoriskt att tidpunkten för OVD-prestanda övervakas noggrant.

Utredarna föreslog nyligen implementeringen av all-fyra-positionen vid operativ vaginal förlossning och vi publicerade en videosimulering av vakuumapplicering på en skyltdocka. För närvarande har ingen annan prospektiv studie hittills bedömt en förmodad effektivitet av en alternativ positioneringsstrategi under OVD för kvinnor med stopp av fostrets huvudprogression under det andra stadiet av förlossningen.