Entrega al vacío en posición de cuatro patas frente a posición tradicional (VaDe-4)

En las últimas décadas, ocurrió una disminución en las tasas de parto vaginal operatorio (OVD), lo que resultó en un aumento de las cesáreas (CS) durante la segunda etapa del trabajo de parto. Esta actitud refleja las preocupaciones de los médicos sobre la morbilidad del parto vaginal operatorio, junto con la consiguiente pérdida de habilidades clínicas en esta práctica. Sin embargo, el parto con ventosa, cuando se realiza correctamente, requiere menos analgesia y brinda a las mujeres mayores posibilidades de tener un parto vaginal espontáneo en el siguiente embarazo, mientras que la cesárea de emergencia está cargada de diferentes complicaciones maternas y fetales. Además, en caso de compromiso fetal, el tiempo para iniciar el procedimiento es más largo para la cesárea que para la aplicación de vacío. Por todas estas razones, el parto vaginal operatorio se incluye en las principales guías internacionales como la mejor opción para la madre y el bebé, en caso de detención/retraso del descenso de la cabeza fetal durante la segunda etapa del trabajo de parto, con la cabeza fetal a la mitad/ estación pélvica baja.

Aunque a las mujeres en trabajo de parto generalmente se les pide que elijan la posición que prefieren y que cambien de posición con frecuencia para facilitar la alineación de la cabeza fetal con el canal de parto, la ventosa generalmente se aplica a una mujer acostada en la posición supina ginecológica "tradicional".

A pesar de varias ventajas demostradas, menos mujeres eligen posiciones no reclinadas, y entre ellas, la llamada "posición de cuatro patas" (o "manos y rodillas") que tiene la mayor evidencia de beneficio. A cuatro patas, la mujer está de rodillas, apoyada en las manos, con el abdomen suspendido y las caderas en ángulo recto con el suelo o la cama. Como se ha demostrado en diferentes estudios, la principal ventaja que aporta esta postura es el aumento de todos los diámetros posteriores de la pelvis. Este hallazgo implica no solo un descenso más fácil de la cabeza fetal, ayudado por la gravedad, sino también un espacio más amplio donde la cabeza fetal podría rotar en caso de posición occipital posterior, evitando la malposición fetal. Además, esta posición permite que el sacro tenga una mayor movilidad posterior (movimiento de contranutación), ensanchando aún más la salida para que no esté más constreñida por la superficie de apoyo y reduciendo el dolor sacro debido al contacto con la cama. Además, como la carga del peso del tronco sobre el sacro se reduce en cuatro patas, las mujeres consideran que la posición de manos y rodillas es una opción postural para aliviar el dolor, especialmente durante la primera etapa del trabajo de parto. Con respecto a los resultados maternos, un gran ensayo controlado aleatorizado reciente, que involucró a 1400 mujeres, demostró una menor incidencia de laceraciones perineales de segundo grado, episiotomía e inflamación perineal en posición de manos y rodillas, y un menor riesgo de cesárea de emergencia, en comparación con otros partos. posiciones.

En la posición de cuatro patas, el espacio vaginal entre la cabeza fetal y el ostium vaginal no está influenciado por el peso corporal, resultando más ancho, visible y fácilmente explorable. Además, el riesgo de que la ventosa se deslice es menor porque se asigna un espacio más amplio a la tracción hacia arriba.

El ensanchamiento del canal de parto obtenido con esta técnica tiene varias implicaciones beneficiosas. En primer lugar, el riesgo de desgarro vaginal es menor, ya que no hay tejido vaginal redundante que pueda quedar atrapado dentro de la copa. En segundo lugar, un espacio más amplio permite mantener constantemente el alambre de vacío perpendicular a la copa, lo que determina un menor riesgo de desprendimiento, daño posterior del cuero cabelludo fetal y cefalohematoma (por ejemplo, en presencia de caput succedaneum).

Además, esta posición permite un mejor empuje propulsor, gracias a una maniobra de Valsalva más eficiente, lo que permite que el clínico no ejerza una tracción excesiva sobre la cabeza fetal.

Dado que la OVD tiene un mayor riesgo conocido de distocia de hombros, adoptar la posición de cuatro patas debería ser beneficioso para prevenir esta temible complicación, de acuerdo con el punto de que se requiere la postura de manos y rodillas para realizar la maniobra de Gaskin, un procedimiento de rescate que libera fácilmente el hombro atrapado aprovechando el mayor espacio pélvico posterior en esta posición.

Una desventaja potencial podría ser la incapacidad de la mujer para mantener esta posición por más de 10 a 15 minutos. Aunque la duración del OVD suele ser mucho más corta, es obligatorio, por supuesto, que se controle cuidadosamente el tiempo de ejecución del OVD.

Los investigadores sugirieron recientemente la implementación de la posición de cuatro patas en caso de parto vaginal operatorio y publicamos una simulación en video de la aplicación de vacío en un maniquí. En este momento, ningún otro estudio prospectivo evaluó la supuesta efectividad de una estrategia de posicionamiento alternativa durante la OVD para mujeres con detención de la progresión de la cabeza fetal durante la segunda etapa del trabajo de parto.