Letermovir per la prevenzione dell'infezione da CMV nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche in base all'esito del mNGS

Il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche (allo-HSCT) è ampiamente utilizzato come unico trattamento curativo per le malattie ematologiche maligne. Tuttavia, le probabilità di contrarre varie infezioni batteriche patogene aumentano significativamente dopo il trapianto, tra cui l’infezione da citomegalovirus (CMV) è la più diffusa [1]. La percentuale di persone sieropositive al CMV varia dal 30% al 97%. Dopo una precedente infezione, il CMV può rimanere latente nel corpo del paziente e riattivarsi quando la funzione immunitaria è bassa, che è la causa principale dell'infezione da CMV nei pazienti allo-HSCT, portando alla viremia da CMV e alla malattia da CMV. Se la viremia da CMV progredisce verso la malattia da CMV, può invadere vari organi come i polmoni, il tratto digestivo, la retina e il cervello, con una polmonite da CMV che ha un tasso di mortalità superiore all’80% [2]. Dopo allo-HSCT, l'incidenza della malattia da CMV varia dal 60% al 70%, a seconda dello stato sierologico del donatore e del ricevente [3-4].

In passato, i farmaci antivirali tra cui ganciclovir, foscarnet, cidofovir e valganciclovir/valaciclovir erano comunemente usati per trattare o prevenire le infezioni da CMV nella pratica clinica. Questi farmaci prendono di mira la DNA polimerasi virale, che a sua volta inibisce la replicazione del DNA del CMV. Tuttavia, questi farmaci hanno gravi effetti collaterali, come la soppressione del midollo osseo e una grave nefrotossicità, che ne limitano l’applicazione clinica.

Letermovir è il primo e unico nuovo farmaco al mondo approvato per la prevenzione dell'infezione da CMV. Nel 2017, è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per la prevenzione dell'infezione e della malattia da CMV nei pazienti adulti sieropositivi per CMV (R+) sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (allo-HSCT). È stato approvato in Cina il 31 dicembre 2021. Letermovir prende di mira il complesso DNA terminasi del CMV costituito da pUL51, pUL56 e pUL89, che influenza la formazione di genomi appropriati di lunghezza unitaria e interferisce con la maturazione delle particelle virali. Pertanto, grazie al suo meccanismo farmacologico unico, Letermovir non influenza la normale funzione delle cellule umane, il che può evitare gli effetti collaterali comuni di altri farmaci anti-CMV, e non sviluppa resistenza crociata con altri farmaci antivirali. Letermovir non influenza l’incidenza e i tempi dell’impianto di cellule staminali ematopoietiche ed è un farmaco di prima linea efficace e sicuro per la prevenzione dell’infezione e della malattia da CMV dopo allo-HSCT. Si raccomanda ai pazienti adulti allo-HSCT sieropositivi per CMV di utilizzare Letermovir per la profilassi del CMV dal giorno 0 dopo il trapianto, non oltre il giorno 28 dopo il trapianto (può essere utilizzato prima dell'impianto) e continuare fino al giorno 100 dopo il trapianto.

Il metodo di rilevamento mNGS (metagenomic next- generation sequencing) è un nuovo metodo di sequenziamento ad alto rendimento per analizzare il microbioma in campioni clinici, indipendentemente dalla tradizionale coltivazione microbica. Implica l'estrazione di sequenze di acidi nucleici dai campioni, la costruzione di librerie di sequenziamento, il sequenziamento delle sequenze di acidi nucleici nel campione e il loro confronto con un database microbico specifico per l'analisi. Attraverso algoritmi intelligenti, identifica le informazioni sulle specie di microrganismi sospetti patogeni con elevata sensibilità. Il metodo mNGS è in grado di rilevare una potenziale infezione da CMV nei pazienti prima di avere esiti positivi nel rilevamento qPCR del CMV-DNA ed è stato utilizzato clinicamente.

Questo studio valuterà l'efficacia e la sicurezza dell'uso di letermovir per prevenire la riattivazione del CMV in pazienti ad alto rischio con viremia da CMV preesistente sulla base della tecnologia di rilevamento mNGS prima del trapianto.