Effetti sul biotrauma degli NMBA e dell'associazione PP durante l'ARDS (CURA-PRONE)

Il miglioramento della sopravvivenza dei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) negli ultimi decenni è legato all’uso della cosiddetta ventilazione meccanica “protettiva”. Due terapie hanno dimostrato di aumentare la sopravvivenza tra i pazienti più ipossiemici (PaO2/FiO2 < 150 mmHg): l'uso continuo di agenti bloccanti neuromuscolari (NMBA) per 48 ore nella fase acuta dell'ARDS e il posizionamento prono (PP). NMBA e PP fanno parte delle ultime linee guida della French ICU Society. Tuttavia, le linee guida nordamericane raccomandano la PP solo per i pazienti con ARDS grave ma non con NMBA, visti i risultati dello studio ROSE che non hanno confermato il beneficio sulla mortalità dimostrato nello studio ACURASYS. Tuttavia, nello studio ROSE, la strategia ventilatoria, l’uso di NMBA e PP erano diversi dallo studio ACURASYS.

Tuttavia, NMBA e PP sono spesso associati nella pratica clinica, in particolare con la pandemia di COVID-19, ma anche in studi randomizzati. Nello studio PROSEVA, quasi tutti i pazienti (91%) hanno ricevuto un'infusione continua di NMBA durante la PP. Entrambe le tecniche, infatti, presentano un razionale fisiopatologico comune: favoriscono l'omogeneizzazione delle pressioni transpolmonari (TPP), riducono la sovradistensione polmonare, l'effetto Pendelluft e quindi il danno polmonare indotto dal ventilatore (VILI), in particolare barotraumi e biotraumi. Questa riduzione del biotrauma è stata dimostrata separatamente per PP e NMBA, ma mai confrontando l'effetto combinato delle 2 tecniche con ciascuna di esse separatamente. Questo confronto richiede strumenti affidabili. Negli ultimi anni è stata descritta e valutata in corso di ARDS la “forma solubile del recettore per i prodotti finali della glicazione avanzata” (sRAGE), un nuovo biomarcatore specifico dell’aggressione epiteliale polmonare e quindi del biotrauma. Danno polmonare e prognosi.

Nel complesso, nonostante un interessante razionale fisiopatologico e una pratica clinicamente diffusa, non esiste attualmente alcuno studio che valuti l’effetto sinergico di PP e NMBA nel trattamento dell’ARDS, in particolare sulla prevenzione del VILI, e più precisamente del biotrauma. Questa domanda sembra cruciale per specificare meglio il posto rispettivo di ciascuno di questi trattamenti nella strategia di gestione dei pazienti con ARDS la cui prevalenza e mortalità rimangono elevate.

L'obiettivo di questo studio è quindi quello di valutare, utilizzando un biomarcatore recente e affidabile, l'effetto sinergico di un'infusione a breve termine di NMBA utilizzando cisatracurio e PP sulla riduzione del biotrauma durante ARDS da moderata a grave. I ricercatori confronteranno questo trattamento "sinergico" con l'uso del solo PP. Valuteranno inoltre, negli obiettivi secondari, gli effetti della combinazione di PP e NMBA sugli esiti clinici e sulla prognosi dei pazienti.