Efeitos sobre o biotrauma de NMBAs e associação de PP durante SDRA (CURA-PRONE)

A melhora na sobrevida de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) nas últimas décadas está relacionada ao uso da chamada ventilação mecânica “protetora”. Duas terapias demonstraram aumentar a sobrevida entre os pacientes mais hipoxêmicos (PaO2/FiO2 < 150 mmHg): uso contínuo de bloqueadores neuromusculares (NMBAs) por 48 horas na fase aguda da SDRA e posicionamento prono (PP). NMBAs e PP fazem parte das diretrizes mais recentes da Sociedade Francesa de UTI. No entanto, as diretrizes norte-americanas recomendam PP apenas para pacientes com SDRA grave, mas não para BNM, dados os resultados do estudo ROSE, que não confirmaram o benefício na mortalidade demonstrado no estudo ACURASYS. Porém, no estudo ROSE, a estratégia ventilatória, o uso de BNMs e PP foram diferentes do estudo ACURASYS.

No entanto, os NMBAs e os PP são frequentemente associados na prática clínica, particularmente com a pandemia de COVID-19, mas também em ensaios aleatorizados. No estudo PROSEVA, quase todos os pacientes (91%) receberam infusão contínua de BNMs durante a PP. Na verdade, existe uma lógica fisiopatológica comum em ambas as técnicas: elas favorecem a homogeneização das pressões transpulmonares (PTP), reduzem a hiperdistensão pulmonar, o efeito Pendelluft e, portanto, a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI), em particular o barotrauma e o biotrauma. Esta redução do biotrauma foi demonstrada para PP e NMBAs separadamente, mas nunca comparando o efeito combinado das 2 técnicas com cada uma delas separadamente. Esta comparação requer ferramentas confiáveis. Nos últimos anos, a "forma solúvel do receptor para produtos finais de glicação avançada" (sRAGE), um novo biomarcador específico da agressão epitelial pulmonar e, portanto, do biotrauma, foi descrita e avaliada durante a SDRA e parece estar associada à gravidade da dano pulmonar e prognóstico.

No geral, apesar de uma fundamentação fisiopatológica interessante e de uma prática clinicamente difundida, não existe atualmente nenhum estudo que avalie o efeito sinérgico dos PP e dos NMBAs no tratamento da SDRA, em particular na prevenção da LPIVM, e mais precisamente do biotrauma. Esta questão parece crucial para melhor especificar o respectivo lugar de cada um destes tratamentos na estratégia de gestão dos pacientes com SDRA cuja prevalência e mortalidade permanecem elevadas.

O objetivo deste estudo é, portanto, avaliar, usando um biomarcador recente e confiável, o efeito sinérgico de uma infusão de NMBAs de curto prazo usando cisatracúrio e PP na redução de biotrauma durante SDRA moderada a grave. Os investigadores irão comparar este tratamento "sinérgico" ao uso de PP sozinho. Eles também avaliarão, em objetivos secundários, os efeitos da combinação de PP e NMBAs nos resultados clínicos e no prognóstico dos pacientes.