Efectos sobre el biotrauma de la asociación NMBA y PP durante el SDRA (CURA-PRONE)

La mejora de la supervivencia de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en las últimas décadas está relacionada con el uso de la denominada ventilación mecánica "protectora". Se ha demostrado que dos terapias aumentan la supervivencia entre los pacientes más hipoxémicos (PaO2/FiO2 < 150 mmHg): el uso continuo de agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA) durante 48 horas en la fase aguda del SDRA y la posición en decúbito prono (PP). Los NMBA y PP forman parte de las últimas directrices de la Sociedad Francesa de UCI. Sin embargo, las guías norteamericanas recomiendan la PP sólo para pacientes con SDRA grave, pero no para los NMBA, dados los resultados del estudio ROSE que no confirmaron el beneficio sobre la mortalidad demostrado en el estudio ACURASYS. Sin embargo, en el estudio ROSE, la estrategia ventilatoria, el uso de NMBA y PP fueron diferentes a los del estudio ACURASYS.

Sin embargo, los NMBA y los PP se asocian con frecuencia en la práctica clínica, particularmente con la pandemia de COVID-19, pero también en ensayos aleatorios. En el estudio PROSEVA, casi todos los pacientes (91%) recibieron una infusión continua de NMBA durante la PP. De hecho, existe un fundamento fisiopatológico común en ambas técnicas: favorecen la homogeneización de las presiones transpulmonares (PPT), reducen la sobredistensión pulmonar, el efecto Pendelluft y, por tanto, la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI), en particular el barotrauma y el biotrauma. Esta reducción del biotrauma se ha demostrado para PP y NMBA por separado, pero nunca comparando el efecto combinado de las 2 técnicas con cada una de ellas por separado. Esta comparación requiere herramientas confiables. En los últimos años, la "forma soluble del receptor de productos finales de glicación avanzada" (sRAGE), un nuevo biomarcador específico de la agresión epitelial pulmonar y, por tanto, del biotrauma, ha sido descrita y evaluada durante el SDRA y parece estar asociada con la gravedad de la Daño pulmonar y pronóstico.

En general, a pesar de una interesante justificación fisiopatológica y una práctica clínicamente extendida, actualmente no existe ningún estudio que evalúe el efecto sinérgico de los PP y los NMBA en el tratamiento del SDRA, en particular en la prevención de VILI y, más precisamente, del biotrauma. Esta pregunta parece crucial para especificar mejor el lugar respectivo de cada uno de estos tratamientos en la estrategia de manejo de los pacientes con SDRA cuya prevalencia y mortalidad siguen siendo altas.

Por tanto, el objetivo de este estudio es evaluar, utilizando un biomarcador reciente y confiable, el efecto sinérgico de una infusión a corto plazo de NMBA con cisatracurio y PP sobre la reducción del biotrauma durante el SDRA de moderado a grave. Los investigadores compararán este tratamiento "sinérgico" con el uso de PP solo. También evaluarán, en objetivos secundarios, los efectos de la combinación de PP y NMBA en los resultados clínicos y en el pronóstico de los pacientes.