心筋梗塞トリアージ・介入事業（通商産業省）

バックグラウンド：

これまで、急性心筋梗塞患者は寝かしつけて治療されていました。 急性心筋梗塞の症状と心電図的兆候が発生すると、そのプロセスは完了し、心臓と患者が安静にしていれば病気は自然に治り、心臓は治癒すると考えられていました。 冠動脈集中治療室における治療の焦点は、急性心筋梗塞の合併症、主に心停止につながる不整脈の予防と心停止そのものの治療でした。 梗塞による心筋の喪失に関連する急性期の罹患率と死亡率は変わっていません。 退院後の死亡率と罹患率は、主に、梗塞による心筋の喪失に続発するうっ血性心不全の発生に関連しています。 需要を制限するための薬理学的介入によって心筋を温存する取り組みは、大きな利益をもたらしていない。 現在では、梗塞は発症時に完全ではなく、4～6時間にわたって波面として発生し、患者の80～90パーセントにおいて梗塞は梗塞関連動脈内の血栓によるものであることが認識されている。 したがって、この4〜6時間の時間帯に危険にさらされた心筋を再灌流すると、心筋が回復し、その結果、急性死亡率、ならびに急性および慢性の罹患率および心筋不全による死亡率が減少する可能性がある。

国際的なストレプトキナーゼ試験により、ストレプトキナーゼによる静脈内冠動脈血栓溶解療法の実現可能性が確立され、胸痛の発症と血栓溶解療法の開始との間の間隔に応じて、急性道徳性が 18 パーセントから 50 パーセントの範囲で低下することが実証されました。 さらに、駆出率に反映されるように、心室機能の維持は、早期投与によりより大きくなる。

ストレプトキナーゼよりも血栓特異的である組織プラスミノーゲン活性化因子（TPA）の TIMI 試験により、その有効性が実証されました。 したがって、症状発現後できるだけ早く TPA による血栓溶解療法を開始することは、急性死亡率の低下と虚血性心筋の救済の両方の点で利点があります。

血栓溶解療法は地域の病院で、またはヘリコプター輸送を利用して特別に訓練されたチームによって病院に向かう途中で行われているが、現場での早期の血栓溶解療法の利点を体系的に評価した主要な研究は1件しか報告されていない。 この研究では、病院到着後に血栓溶解療法を開始した患者に対する心筋の救済という点で、時間の直接的な関数として大きな利益が得られたことが実証されました。 このプログラムでは、救急車に同乗した医師を利用して、現場での血栓溶解療法の適応と禁忌を評価しました。 提案された研究では、医師の遠隔制御の下、血栓溶解療法の適応と禁忌に関して現場の患者を正確に評価し、治療を受けている患者の心筋の救済という観点から考えられる利益を評価する救急隊員の能力を評価することになる。通常の手段で病院に搬送されるのではなく、救急隊員によって病院に搬送される。

デザインの物語:

フェーズ I では、救急隊員が症例の定義を満たす患者の心電図を採取し、簡略なアンケートを実施しました。 このフェーズでは、救急隊員が臨床病歴に基づいてコンピューター心電図の支援を受けて急性心筋梗塞の診断を下し、現場のデータベースに基づいて血栓溶解療法を開始する適切な決定を下し、適切な禁忌を認識する可能性をテストしました。医師の遠隔監視ありとなしの血栓溶解療法。 血栓溶解療法を受ける患者の病院前選択の分析が行われた。

第 II 相移行の承認基準には、治療に適切な症例を 75% の確率で正確に特定すること、不適切な症例または血栓溶解療法の禁忌がある症例が 5% 未満であること、初期余命が確認された症例が選択された症例の 1% 未満であることが含まれていました。 -脅迫的な出血状態。

1988 年 11 月から始まった第 II 相では、現場での組織プラスミノーゲン活性化因子 (TPA) による血栓溶解療法の開始と病院での開始を比較しました。 24か月続いた第II相では、症例定義を満たす患者の半数が救急医療による静脈内血栓溶解療法を受け、半数は同様の病院前診断手順を受けたが、治療は病院への搬送後に行われた。 症状が6時間以内に持続し、重篤な出血の危険因子がなく、ST領域の上昇を示す患者360人が、救急隊員と遠隔地の医師によって試験に参加するために選ばれた。 彼らは、病院到着の前後に開始されるアスピリンおよびアルテプラーゼ治療に割り当てられました。 病院では両方のグループにヘパリンナトリウムが静脈内投与されました。 シアトルとキング郡地域の19の病院が参加した。 主要エンドポイントは、ランク付けされた複合スコア（死亡、脳卒中、重篤な出血、梗塞サイズの組み合わせ）でした。 治療までの時間と転帰（複合スコア、梗塞サイズ、駆出率、および死亡率）との関係も評価されました。

第 II 段階では、急性心筋梗塞の退院診断を受けてその地域に入院しているすべての患者を含む心筋梗塞登録が確立されました。 登録簿は試験結果を地域ベースの視点に置き、救急医療を求める患者の割合を評価し、他の手段で病院に到着した患者と比較したこれらの患者の特徴を判断することにより、試験結果の解釈を支援した。 シアトルとキング郡の冠状動脈治療ユニットに直接入院したすべての患者の記録が調査された。 研究担当者は、臨床病歴、治療、合併症、退院率に関して、救急救命士グループと他の搬送グループとの間に差異がある場合には、その差異を調査した。 登録されている症例のうち、救急隊員の搬送以外の手段で病院に到着した300人について、最初と最後の心電図、発症を判定するための面接での新たなQ波梗塞の発生率に関して、救急隊員が搬送した症例と比較した。 、症状の重症度、期間、緊急事態において一方のケアを他方よりも選択する理由。