Проект сортировки и вмешательства при инфаркте миокарда (MITI)

ФОН:

В прошлом больных с острым инфарктом миокарда лечили, укладывая их в постель. Считалось, что как только появляются симптомы и электрокардиографические признаки острого инфаркта миокарда, процесс завершается и что сердце и пациент в состоянии покоя позволяют болезни идти своим чередом и сердцу излечиваться. Основное внимание в лечении в отделении коронарной реанимации уделялось предупреждению осложнений острого инфаркта миокарда, в первую очередь аритмий, приводящих к остановке сердца, и лечению самой остановки сердца. Заболеваемость и смертность острой фазы, связанные с гибелью миокарда вследствие инфаркта, не изменились. Смертность и заболеваемость после выписки в значительной степени связаны с возникновением застойной сердечной недостаточности, вторичной по отношению к потере миокарда в результате инфаркта. Попытки сохранить миокард с помощью фармакологического вмешательства для ограничения спроса не привели к значительным результатам. В настоящее время признано, что инфаркт не является завершенным при осмотре, что он возникает в виде волнового фронта в течение периода от четырех до шести часов и что у 80-90% пациентов инфаркт возникает из-за тромба в пораженной инфарктом артерии. Таким образом, реперфузия пораженного миокарда в течение этого периода от четырех до шести часов может привести к спасению миокарда с результирующим снижением острой смертности, а также острой и хронической заболеваемости и смертности от миокардиальной недостаточности.

Международные испытания стрептокиназы установили возможность внутривенного коронарного тромболизиса с помощью стрептокиназы и продемонстрировали снижение острого смертного приговора в пределах от 18 до 50 процентов, в зависимости от интервала между появлением боли в груди и началом тромболитической терапии. Кроме того, сохранение функции желудочков, что отражается на фракции выброса, выше при раннем назначении.

Исследование TIMI активатора тканевого плазминогена (ТРА), который является более специфичным к тромбу, чем стрептокиназа, подтвердило его эффективность. Таким образом, начало тромболитической терапии ТПА как можно раньше после появления симптомов дает преимущество с точки зрения как снижения острой смертности, так и спасения ишемизированного миокарда.

Хотя тромболизис проводится в общественных больницах или по пути в больницу специально обученными бригадами с использованием вертолетного транспорта, сообщалось только об одном крупном исследовании, в котором систематически оценивалась польза раннего тромболизиса на месте происшествия. Это исследование задокументировало значительное преимущество в плане сохранения миокарда по сравнению с теми пациентами, у которых тромболитическую терапию начали после прибытия в больницу, как прямую функцию времени. Эта программа использовала врачей скорой помощи для оценки показаний и противопоказаний к тромболитической терапии в полевых условиях. Предлагаемое исследование будет оценивать способность парамедиков под дистанционным контролем врача точно оценивать пациентов в полевых условиях с точки зрения показаний и противопоказаний к тромболитической терапии, а также оценивать возможную пользу с точки зрения спасения миокарда у тех пациентов, которым доставляются в больницу бригадами скорой помощи, а не прибывают обычным транспортом.

ОПИСАНИЕ ДИЗАЙНА:

На этапе I парамедики сняли электрокардиограммы пациентов, которые соответствовали определению случаев, и заполнили сокращенный опросник. На этом этапе проверялась возможность парамедиков ставить диагноз острого инфаркта миокарда на основании анамнеза и с помощью компьютеризированной электрокардиограммы, принимать соответствующее решение о начале тромболитической терапии на основе полевой базы данных и распознавать соответствующие противопоказания к лечению. тромболитическая терапия с дистанционным наблюдением врача и без него. Проведен анализ догоспитального отбора больных для проведения тромболитической терапии.

Критерии одобрения для перехода к фазе II включали правильное выявление подходящих для лечения случаев в 75% случаев, менее пяти процентов неподходящих случаев или случаев с противопоказаниями для тромболитической терапии и не более одного процента выбранных случаев, у которых была обнаружена начальная жизнь. -угрожающие геморрагические состояния.

Начиная с ноября 1988 г., Фаза II сравнивала начало тромболизиса с использованием тканевого активатора плазминогена (ТРА) в полевых условиях с началом в больнице. Во время фазы II, которая длилась 24 месяца, половина пациентов, соответствующих определению случая, получила внутривенную тромболитическую терапию парамедицинским путем, а другая половина прошла те же этапы догоспитальной диагностики, но лечение проводилось после транспортировки в больницу. Парамедики и удаленный врач отобрали для включения в исследование 360 пациентов с симптомами в течение шести часов или менее, отсутствием факторов риска серьезного кровотечения и подъемом сегмента ST. Им было назначено лечение аспирином и альтеплазой, начатое до или после прибытия в больницу. В стационаре обеим группам вводили внутривенно гепарин натрия. В нем приняли участие девятнадцать больниц в Сиэтле и округе Кинг. Первичной конечной точкой была ранжированная составная оценка (сочетание смерти, инсульта, серьезного кровотечения и размера инфаркта). Также оценивалась связь между временем до начала лечения и исходом (общая оценка, размер инфаркта, фракция выброса и смертность).

На этапе II был создан регистр инфаркта миокарда, в который были включены все пациенты, госпитализированные в районе с диагнозом острого инфаркта миокарда при выписке. Реестр поместил результаты испытаний с точки зрения сообщества и помог в интерпретации результатов испытаний, оценив долю случаев, обращающихся за парамедицинской помощью, и определив характеристики этих пациентов по сравнению с теми, кто прибыл в больницу другими способами. Были изучены записи всех пациентов, поступивших непосредственно в отделения кардиологической помощи в Сиэтле и округе Кинг. Исследовательский персонал изучил различия, если таковые имеются, между фельдшерами и другими транспортными группами в отношении истории болезни, лечения, осложнений и частоты выписки из больницы. Из зарегистрированных случаев 300 пациентов, прибывших в больницу с помощью транспорта, отличного от транспорта парамедиков, сравнивали со случаями, доставленными парамедиком, в отношении частоты новых инфарктов с зубцом Q на первой и последней электрокардиограмме, интервью для определения начала , тяжесть и продолжительность симптомов, а также причины выбора одного типа помощи другому во время чрезвычайной ситуации.