Myokardieinfarkt triage og interventionsprojekt (MITI)

BAGGRUND:

Tidligere blev patienter med akut myokardieinfarkt behandlet ved at lægge dem i seng. Man mente, at når først symptomerne og elektrokardiografiske tegn på akut myokardieinfarkt var opstået, var processen fuldendt, og at hjertet og patienten i hvile ville lade sygdommen løbe og hjertet heles. Fokus for behandlingen på Koronar Intensiv Afdeling var at forebygge komplikationer til akut myokardieinfarkt, primært arytmier, der førte til hjertestop og selve behandlingen af ​​hjertestop. Akut fase morbiditet og dødelighed relateret til tab af myokardium gennem infarkt har ikke ændret sig. Mortalitet og morbiditet efter udskrivelse er i høj grad relateret til forekomsten af ​​kongestiv hjerteinsufficiens, sekundært til tab af myokardium til infarkt. Bestræbelser på at bevare myokardium gennem farmakologisk intervention for at begrænse efterspørgslen har ikke resulteret i væsentlige fordele. Det er nu erkendt, at infarktet ikke er komplet ved præsentationen, at det opstår som en bølgefront over en periode på fire til seks timer, og at hos 80 til 90 procent af patienterne skyldes infarkt trombe i den infarktrelaterede arterie. Derfor kan reperfusion af det truede myokardium i løbet af dette vindue på fire til seks timer resultere i redning af myokardium med deraf følgende fald i akut dødelighed såvel som akut og kronisk morbiditet og dødelighed fra myokardiesvigt.

De internationale streptokinaseforsøg har fastslået gennemførligheden af ​​intravenøs koronar trombolyse med streptokinase og påvist et fald i akut moral, der spænder fra 18 procent til 50 procent, afhængigt af intervallet mellem begyndelsen af ​​brystsmerter og påbegyndelsen af ​​trombolytisk behandling. Desuden er bevarelse af ventrikulær funktion, som afspejlet i ejektionsfraktion, større ved tidlig administration.

TIMI-forsøget med vævsplasminogenaktivator (TPA), som er mere koagelspecifik end streptokinase, har underbygget effektiviteten. Påbegyndelse af trombolytisk behandling med TPA så tidligt som muligt efter symptomdebut giver derfor en fordel i form af både en reduktion af akut dødelighed og redning af iskæmisk myokardium.

Selvom trombolyse udføres på lokale hospitaler eller på vej til hospitaler af specialtrænede teams, der bruger helikoptertransport, er der kun rapporteret én større undersøgelse, som systematisk har evalueret fordelen ved tidlig trombolyse på stedet. Denne undersøgelse dokumenterede signifikant fordel med hensyn til redning af myokardium i forhold til de patienter, hvor trombolytisk behandling blev påbegyndt efter ankomsten til hospitalet, som en direkte funktion af tiden. Dette program brugte læger i ambulancen til at vurdere indikationer for og kontraindikationer for trombolytisk behandling i området. Den foreslåede undersøgelse vil evaluere paramedicineres evne, under lægens fjernbetjening, til nøjagtigt at evaluere patienter i feltet med hensyn til indikationer og kontraindikationer for trombolytisk terapi og til at vurdere den mulige fordel i form af redning af myokardium hos de patienter, der er transporteret til hospitalet af paramedicinske hold i modsætning til dem, der ankommer med almindelige midler.

DESIGN FORTÆLLING:

I fase I tog paramedicinerne elektrokardiogrammer af patienter, der opfyldte definitionen af ​​tilfælde, og administrerede et forkortet spørgeskema. Denne fase testede gennemførligheden af, at paramedicinere kunne stille en diagnose af akut myokardieinfarkt på basis af klinisk historie og med støtte fra computerstyret elektrokardiogram, at nå frem til en passende beslutning om at påbegynde trombolytisk behandling på grundlag af feltdatabasen og genkende passende kontraindikationer for trombolytisk behandling med og uden fjernovervågning af lægen. Der blev udført en analyse af den præhospitale udvælgelse af patienter til trombolytisk behandling.

Kriterierne for godkendelse af overgang til fase II omfattede korrekt identifikation af passende tilfælde til behandling 75 procent af tiden, mindre end fem procent uhensigtsmæssige tilfælde eller med kontraindikationer for trombolytisk behandling, og ikke mere end én procent af de udvalgte tilfælde fandtes at have det første liv -truende hæmoragiske tilstande.

Fra november 1988 sammenlignede fase II initiering af trombolyse med vævsplasminogenaktivator (TPA) i felten med initiering på hospitalet. Under fase II, som varede i 24 måneder, modtog halvdelen af ​​patienterne, der opfyldte case-definitionen, paramedicinsk administration af intravenøs trombolytisk behandling, og halvdelen modtog de samme præhospitale diagnostiske trin, men behandling administreret efter transport til hospitalet. De 360 ​​patienter med symptomer i seks timer eller mindre, ingen risikofaktorer for alvorlig blødning og ST-segmentforhøjelse blev udvalgt af paramedicinere og en fjernlæge til inklusion i forsøget. De blev allokeret til aspirin- og alteplasebehandling påbegyndt før eller efter hospitalsankomst. Intravenøs natriumheparin blev administreret til begge grupper på hospitalet. Nitten hospitaler i områderne Seattle og King County deltog. Det primære endepunkt var en rangeret sammensat score (kombinerer død, slagtilfælde, alvorlig blødning og infarktstørrelse). Forholdet mellem tid til behandling og udfald (sammensat score, infarktstørrelse, ejektionsfraktion og dødelighed) blev også vurderet.

I fase II blev der etableret et myokardieinfarktregister, der omfatter alle patienter indlagt i området med en udskrivningsdiagnose akut myokardieinfarkt. Registret placerede forsøgsresultaterne i et samfundsbaseret perspektiv og hjalp med fortolkningen af ​​forsøgsresultater ved at vurdere andelen af ​​sager, der søger paramedicinsk behandling og bestemme karakteristika for disse patienter i modsætning til dem, der ankommer til hospitalet ad anden vej. Optegnelserne over alle patienter, der blev indlagt direkte på koronarafdelinger i Seattle og King County, blev undersøgt. Undersøgelsespersonale undersøgte eventuelle forskelle mellem paramedicinere og andre transportgrupper med hensyn til klinisk historie, behandling, komplikationer og hospitalsudskrivningsrater. Af tilfældene i registret blev 300, der ankom til hospitalet på anden måde end paramedicinertransport, sammenlignet med de paramedicinertransporterede tilfælde med hensyn til forekomsten af ​​nyt Q-bølgeinfarkt på første og sidste elektrokardiogram, et interview for at bestemme debut , sværhedsgrad og varighed af symptomer og årsager til at vælge den ene type pleje frem for den anden i nødsituationen.