Myocardinfarct Triage en Intervention Project (MITI)

ACHTERGROND:

In het verleden werden patiënten met een acuut hartinfarct behandeld door ze naar bed te brengen. Men was van mening dat zodra de symptomen en elektrocardiografische tekenen van een acuut myocardinfarct waren opgetreden, het proces voltooid was en dat het hart en de patiënt in rust de ziekte zouden laten verlopen en het hart zou laten genezen. De focus van de behandeling op de Coronary Intensive Care Unit was het voorkomen van complicaties van acuut myocardinfarct, voornamelijk aritmieën die tot hartstilstand leiden, en de behandeling van hartstilstand zelf. De morbiditeit en mortaliteit in de acute fase gerelateerd aan myocardverlies door een infarct is niet veranderd. Mortaliteit en morbiditeit na ontslag zijn grotendeels gerelateerd aan het optreden van congestief hartfalen, secundair aan verlies van myocardium door een infarct. Pogingen om het myocardium te behouden door middel van farmacologische interventie om de vraag te beperken, hebben niet geleid tot significant voordeel. Het wordt nu erkend dat het infarct bij presentatie niet volledig is, dat het optreedt als een golffront gedurende een periode van vier tot zes uur, en dat bij 80 tot 90 procent van de patiënten het infarct wordt veroorzaakt door trombus in de infarctgerelateerde slagader. Daarom zou reperfusie van het in gevaar gebrachte myocard tijdens dit tijdsbestek van vier tot zes uur kunnen resulteren in het redden van het myocard, met als resultaat een afname van de acute mortaliteit evenals de acute en chronische morbiditeit en mortaliteit door myocardfalen.

De internationale streptokinase-onderzoeken hebben de haalbaarheid van intraveneuze coronaire trombolyse met streptokinase aangetoond en een afname van de acute moraliteit aangetoond, variërend van 18 procent tot 50 procent, afhankelijk van het interval tussen het begin van pijn op de borst en de start van trombolytische therapie. Bovendien is het behoud van de ventriculaire functie, zoals weerspiegeld in de ejectiefractie, groter bij vroege toediening.

De TIMI-studie van tissue plasminogen activator (TPA), die meer stollingsspecifiek is dan streptokinase, heeft de effectiviteit onderbouwd. De start van trombolytische therapie met TPA zo vroeg mogelijk na het begin van de symptomen biedt daarom een ​​voordeel in termen van zowel een vermindering van de acute mortaliteit als het redden van ischemisch myocardium.

Hoewel trombolyse wordt uitgevoerd in gemeenschapsziekenhuizen of op weg naar ziekenhuizen door speciaal opgeleide teams die gebruik maken van helikoptertransport, is er slechts één groot onderzoek gerapporteerd waarin het voordeel van vroege trombolyse ter plaatse systematisch is geëvalueerd. Deze studie documenteerde een significant voordeel in termen van het redden van myocardium ten opzichte van die patiënten bij wie trombolytische therapie werd gestart na aankomst in het ziekenhuis, als een directe functie van de tijd. Dit programma gebruikte artsen in de ambulance om indicaties voor en contra-indicaties voor trombolytische therapie in het veld te evalueren. De voorgestelde studie zou het vermogen evalueren van paramedici, onder controle van een arts, om patiënten in het veld nauwkeurig te evalueren in termen van indicaties en contra-indicaties voor trombolytische therapie, en om het mogelijke voordeel te beoordelen in termen van redding van het myocardium bij die patiënten die worden door paramedici naar het ziekenhuis vervoerd, in tegenstelling tot degenen die met gewone middelen arriveren.

ONTWERP VERHAAL:

In fase I namen de paramedici elektrocardiogrammen van patiënten die voldeden aan de definitie van gevallen en dienden ze een verkorte vragenlijst in. Deze fase testte de haalbaarheid van paramedici om een ​​diagnose van acuut myocardinfarct te stellen op basis van de klinische geschiedenis en met behulp van een gecomputeriseerd elektrocardiogram, om tot een passende beslissing te komen om trombolytische therapie te starten op basis van de velddatabase en om geschikte contra-indicaties te herkennen om trombolytische therapie met en zonder toezicht van een arts op afstand. Er werd een analyse uitgevoerd van de pre-ziekenhuisselectie van patiënten voor trombolytische therapie.

Criteria voor goedkeuring om over te gaan naar fase II waren onder meer de juiste identificatie van geschikte gevallen voor behandeling 75 procent van de tijd, minder dan vijf procent ongepaste gevallen of met contra-indicaties voor trombolytische therapie, en niet meer dan één procent van de geselecteerde gevallen bleek initieel leven te hebben -bedreigende hemorragische aandoeningen.

Fase II begon in november 1988 en vergeleek de start van trombolyse met tissue plasminogen activator (TPA) in het veld met de start in het ziekenhuis. Tijdens fase II, die 24 maanden duurde, kreeg de helft van de patiënten die voldeden aan de casusdefinitie paramedische toediening van intraveneuze trombolytische therapie en de andere helft kreeg dezelfde pre-ziekenhuis diagnostische stappen, maar de behandeling werd toegediend na transport naar het ziekenhuis. De 360 ​​patiënten met symptomen gedurende zes uur of minder, geen risicofactoren voor ernstige bloedingen en verhoging van het ST-segment, werden door paramedici en een arts op afstand geselecteerd voor deelname aan het onderzoek. Ze werden toegewezen aan een behandeling met aspirine en alteplase die vóór of na aankomst in het ziekenhuis was gestart. Intraveneus natriumheparine werd aan beide groepen in het ziekenhuis toegediend. Negentien ziekenhuizen in de gebieden Seattle en King County deden mee. Het primaire eindpunt was een gerangschikte samengestelde score (een combinatie van overlijden, beroerte, ernstige bloeding en infarctgrootte). De relatie tussen tijd tot behandeling en uitkomst (samengestelde score, infarctgrootte, ejectiefractie en mortaliteit) werd ook beoordeeld.

In fase II werd een myocardinfarctregister opgezet om alle patiënten op te nemen die in het gebied in het ziekenhuis waren opgenomen met een ontslagdiagnose van een acuut myocardinfarct. Het register plaatste de onderzoeksbevindingen in een op de gemeenschap gebaseerd perspectief en hielp bij de interpretatie van de onderzoeksbevindingen door het percentage gevallen te beoordelen dat paramedische zorg zocht en de kenmerken van deze patiënten te bepalen in tegenstelling tot degenen die op een andere manier in het ziekenhuis aankwamen. De dossiers van alle patiënten die rechtstreeks werden opgenomen in hartbewakingsafdelingen in Seattle en King County werden onderzocht. Studiepersoneel onderzocht eventuele verschillen tussen paramedici en andere transportgroepen met betrekking tot klinische geschiedenis, behandeling, complicaties en ontslagcijfers uit het ziekenhuis. Van de gevallen in het register werden 300 die op een andere manier dan paramedisch vervoer in het ziekenhuis aankwamen, vergeleken met de door paramedici vervoerde gevallen met betrekking tot de incidentie van een nieuw Q-golfinfarct op het eerste en laatste elektrocardiogram, een interview om het begin te bepalen , ernst en duur van de symptomen, en redenen om tijdens de noodsituatie de ene vorm van zorg te verkiezen boven de andere.