心肌梗死分诊和干预项目 (MITI)

背景：

过去，急性心肌梗塞患者的治疗方法是让他们卧床休息。 人们认为，一旦出现急性心肌梗塞的症状和心电图征象，这个过程就完成了，心脏和病人处于静止状态，疾病就会自然而然地痊愈。 冠状动脉重症监护病房的治疗重点是预防急性心肌梗死的并发症，主要是导致心脏骤停的心律失常和心脏骤停本身的治疗。 与心肌梗死相关的急性期发病率和死亡率没有改变。 出院后的死亡率和发病率在很大程度上与充血性心力衰竭的发生有关，后者继发于梗死导致的心肌损失。 通过药物干预以限制需求来保护心肌的努力并未产生显着的益处。 现在认识到，梗死在就诊时并不完全，它以波前的形式出现，持续 4 到 6 小时，并且在 80% 到 90% 的患者中，梗死是由于梗死相关动脉中的血栓造成的。 因此，在这 4 到 6 小时的时间窗内对受损心肌进行再灌注可能会挽救心肌，从而降低急性死亡率以及急性和慢性发病率以及心肌衰竭的死亡率。

国际链激酶试验已经确定了使用链激酶进行静脉内冠状动脉溶栓的可行性，并证明急性死亡率降低了 18% 到 50%，具体取决于胸痛发作和溶栓治疗开始之间的时间间隔。 此外，如射血分数所反映的，早期给药对心室功能的保护更大。

组织型纤溶酶原激活剂 (TPA) 的 TIMI 试验证实了其有效性，TPA 比链激酶更具凝块特异性。 因此，在症状出现后尽早开始 TPA 溶栓治疗有利于降低急性死亡率和挽救缺血心肌。

尽管溶栓治疗是在社区医院或由经过专门培训的团队使用直升机运输到医院的途中进行的，但只有一项主要研究报告系统地评估了早期现场溶栓治疗的益处。 该研究证明，与入院后开始溶栓治疗的患者相比，心肌的挽救具有显着益处，作为时间的直接函数。 该计划使用救护车上的医生来评估现场溶栓治疗的适应症和禁忌症。 拟议的研究将评估护理人员在医生远程控制下准确评估现场患者溶栓治疗适应症和禁忌症的能力，并评估这些患者在挽救心肌方面的可能益处由护理人员运送到医院，而不是那些通过普通方式到达的人。

设计叙述：

在第一阶段，医护人员对符合病例定义的患者进行心电图检查，并进行一份简短的问卷调查。 该阶段测试了医护人员根据临床病史并在计算机心电图的支持下做出急性心肌梗死诊断、根据现场数据库做出启动溶栓治疗的适当决定以及识别合适的禁忌症的可行性。在有和没有远程医生监督的情况下进行溶栓治疗。 对院前选择进行溶栓治疗的患者进行了分析。

批准进入 II 期的标准包括 75% 的时间正确识别适合治疗的病例，少于 5% 的不适当病例或有溶栓治疗禁忌症，并且不超过 1% 的选定病例被发现有初始生命-威胁出血的情况。

从 1988 年 11 月开始，第二阶段比较了在现场开始使用组织纤溶酶原激活剂 (TPA) 与在医院开始溶栓。 在持续 24 个月的第二阶段，一半符合病例定义的患者接受了护理人员静脉溶栓治疗，另一半接受了相同的院前诊断步骤，但在送往医院后进行了治疗。 360 名症状持续 6 小时或更短时间、没有严重出血风险因素且 ST 段抬高的患者由护理人员和一名远程医生选入试验。 他们被分配到入院前或入院后开始的阿司匹林和阿替普酶治疗组。 两组均在院内静脉注射肝素钠。 西雅图和金县地区的 19 家医院参加了。 主要终点是排名综合评分（结合死亡、中风、严重出血和梗塞面积）。 还评估了治疗时间与结果（综合评分、梗死面积、射血分数和死亡率）之间的关系。

在第二阶段，建立了心肌梗塞登记系统，以包括该地区所有出院诊断为急性心肌梗塞的患者。 登记处将试验结果置于基于社区的角度，并通过评估寻求护理人员护理的病例比例并确定这些患者与通过其他方式到达医院的患者的特征来帮助解释试验结果。 调查了直接入住西雅图和金县冠心病监护病房的所有患者的记录。 研究人员检查了护理人员和其他运输组之间在临床病史、治疗、并发症和出院率方面的差异（如果有的话）。 在登记的病例中，将 300 名通过护理人员运送以外的方式到达医院的病例与护理人员运送的病例进行了第一次和最后一次心电图上新 Q 波梗死发生率的比较，一次访谈以确定发病、严重程度和症状持续时间，以及在紧急情况下选择一种护理而不是另一种护理的原因。