Sydäninfarkti Triage and Intervention Project (MITI)

TAUSTA:

Aiemmin akuutin sydäninfarktin sairastavia potilaita hoidettiin laittamalla heidät nukkumaan. Tuntui, että kun akuutin sydäninfarktin oireet ja elektrokardiografiset merkit olivat ilmaantuneet, prosessi oli valmis ja sydän ja potilas levossa antaisivat taudin kulkea kulkuaan ja sydämen parantua. Sepelvaltimoiden teho-osaston hoidon painopiste oli akuutin sydäninfarktin komplikaatioiden, ensisijaisesti sydämenpysähdyksen aiheuttamien rytmihäiriöiden ja itse sydämenpysähdyksen hoidon ehkäisyssä. Akuutin vaiheen sairastavuus ja kuolleisuus, jotka liittyvät sydänlihaksen menetykseen infarktin seurauksena, eivät ole muuttuneet. Kotiutuksen jälkeinen kuolleisuus ja sairastuvuus liittyvät suurelta osin kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan esiintymiseen, joka on toissijainen infarktin aiheuttaman sydänlihaksen menetyksen seurauksena. Pyrkimykset säilyttää sydänlihas farmakologisilla toimenpiteillä kysynnän rajoittamiseksi eivät ole tuottaneet merkittävää hyötyä. Nyt tiedetään, että infarkti ei ole täydellinen ilmaantuessaan, että se esiintyy aaltorintamana 4–6 tunnin aikana ja että 80–90 prosentilla potilaista infarkti johtuu infarktiin liittyvästä valtimosta. Siksi vaarantuneen sydänlihaksen reperfuusio tämän neljän - kuuden tunnin ikkunan aikana voisi johtaa sydänlihaksen pelastukseen, minkä seurauksena akuutti kuolleisuus sekä akuutti ja krooninen sairastuvuus ja kuolleisuus sydänlihaksen vajaatoiminnasta vähenee.

Kansainväliset streptokinaasikokeet ovat osoittaneet suonensisäisen sepelvaltimon trombolyysin toteutettavuuden streptokinaasilla ja osoittaneet akuutin moraalin laskun 18 prosentista 50 prosenttiin riippuen rintakipujen alkamisen ja trombolyyttisen hoidon aloittamisen välisestä aikavälistä. Lisäksi kammioiden toiminnan säilyminen, mikä näkyy ejektiofraktiossa, on parempi varhaisessa antovaiheessa.

TIMI-tutkimus kudosplasminogeeniaktivaattorista (TPA), joka on hyytymisspesifisempi kuin streptokinaasi, on osoittanut tehokkuuden. Trombolyyttisen hoidon aloittaminen TPA:lla mahdollisimman varhain oireiden alkamisen jälkeen tarjoaa siten edun sekä akuutin kuolleisuuden vähenemisen että iskeemisen sydänlihaksen pelastamisen kannalta.

Vaikka trombolyysiä suoritetaan paikallisissa sairaaloissa tai matkalla sairaaloihin erityisesti koulutettujen ryhmien toimesta, jotka käyttävät helikopterikuljetusta, vain yhdestä suuresta tutkimuksesta on raportoitu, jossa on systemaattisesti arvioitu varhaisen paikan päällä tapahtuvan trombolyysin hyötyjä. Tämä tutkimus dokumentoi merkittävää etua sydänlihaksen pelastamisessa verrattuna niihin potilaisiin, joilla trombolyyttinen hoito aloitettiin sairaalaan saapumisen jälkeen, suorana ajan funktiona. Tämä ohjelma käytti ambulanssin lääkäreitä arvioimaan trombolyyttisen hoidon käyttöaiheita ja vasta-aiheita kentällä. Ehdotetussa tutkimuksessa arvioitaisiin ensihoitajien kykyä lääkärin kauko-ohjauksessa arvioida tarkasti alan potilaita trombolyyttisen hoidon indikaatioiden ja vasta-aiheiden suhteen ja arvioida mahdollisia etuja sydänlihaksen pelastamisessa näillä potilailla. Ensihoitajaryhmät kuljettivat sairaalaan, toisin kuin tavallisilla tavoilla saapuneet.

SUUNNITTELUN KARRATIIVINEN:

Vaiheessa I ensihoitajat ottivat EKG-kuvat potilailta, jotka täyttivät tapausten määritelmän, ja antoivat lyhennetyn kyselylomakkeen. Tässä vaiheessa testattiin ensihoitajat, jotka tekivät akuutin sydäninfarktin diagnoosin kliinisen historian perusteella ja tietokoneistetun elektrokardiogrammin tuella, tekivät asianmukaisen päätöksen trombolyyttisen hoidon aloittamisesta kenttätietokannan perusteella ja tunnistavat asianmukaiset vasta-aiheet trombolyyttinen hoito lääkärin etävalvonnalla ja ilman. Analyysi tehtiin potilaiden valinnasta ennen sairaalaa trombolyyttiseen hoitoon.

Vaiheeseen II siirtymisen hyväksymisen kriteerit sisälsivät hoitoon sopivien tapausten oikean tunnistamisen 75 prosentissa ajasta, alle viisi prosenttia epäsopivia tapauksia tai trombolyyttisen hoidon vasta-aiheita ja enintään yksi prosentti valituista tapauksista, joilla todettiin alkuelämän. - uhkaavat verenvuototilat.

Marraskuusta 1988 alkaen vaiheessa II verrattiin trombolyysin aloittamista kudosplasminogeeniaktivaattorilla (TPA) kentällä aloittamiseen sairaalassa. Vaiheessa II, joka kesti 24 kuukautta, puolet tapausmääritelmän mukaisista potilaista sai ensihoitajan laskimonsisäistä trombolyyttistä hoitoa ja puolet sai samat ennen sairaalaa diagnostiset vaiheet, mutta hoitoa annettiin sairaalan kuljetuksen jälkeen. Ensihoitajat ja etälääkäri valitsivat tutkimukseen 360 potilasta, joilla oli oireita enintään kuusi tuntia, ei vakavan verenvuodon riskitekijöitä ja ST-segmentin nousu. Heille osoitettiin aspiriini- ja altepaasihoito, joka aloitettiin ennen sairaalaan saapumista tai sen jälkeen. Molemmille ryhmille annettiin suonensisäistä natriumhepariinia sairaalassa. Osallistui 19 sairaalaa Seattlen ja King Countyn alueilla. Ensisijainen päätetapahtuma oli rankattu yhdistelmäpistemäärä (kuolema, aivohalvaus, vakava verenvuoto ja infarktin koko). Arvioitiin myös hoitoon kuluvan ajan ja lopputuloksen välinen suhde (yhdistetty pistemäärä, infarktin koko, ejektiofraktio ja kuolleisuus).

Vaiheessa II perustettiin sydäninfarktirekisteri, joka sisältää kaikki alueella sairaalahoidossa olevat potilaat, joilla oli akuutti sydäninfarkti. Rekisteri asetti tutkimustulokset yhteisöllisyyteen ja auttoi tutkimustulosten tulkintaa arvioimalla ensihoitajaan hakeutuneiden tapausten osuutta ja määrittämällä näiden potilaiden ominaisuudet verrattuna muulla tavalla sairaalaan saapuviin potilaisiin. Kaikkien Seattlen ja King Countyn suoraan sepelvaltimoiden hoitoon otettujen potilaiden tiedot tutkittiin. Tutkimushenkilöstö tutki mahdollisia eroja ensihoitajan ja muiden kuljetusryhmien välillä koskien kliinistä historiaa, hoitoa, komplikaatioita ja sairaalahoitoa. Rekisterissä olevista tapauksista 300:ta muulla kuin ensihoitajakuljetuksella sairaalaan saapunutta verrattiin ensihoitajan kuljetettuihin tapauksiin uuden Q-aaltoinfarktin ilmaantuvuuden suhteen ensimmäisessä ja viimeisessä EKG:ssä, puhkeamisen selvittämiseksi tehdyssä haastattelussa. , oireiden vakavuus ja kesto sekä syyt valita yksi hoitotyyppi toisen sijaan hätätilanteessa.