リズム管理の心房細動フォローアップ調査（AFFIRM）

バックグラウンド：

心房細動は、特に高齢者において非常に一般的であり、ますます蔓延している心不整脈であり、脳卒中の重要な危険因子です。 心房細動の管理は依然として議論の余地があり、抗不整脈薬はこの状態に広く使用されていますが、その使用をサポートする臨床研究はわずかです. 心房細動の管理には、少なくとも 3 つの要素があります。洞調律の回復と維持。洞調律の維持時、または電気的除細動が試みられていない、または不可能な場合の心拍数コントロール。そして抗凝固。 管理の最初のコンポーネントは抗不整脈薬を使用し、2 つ目は別のグループの抗不整脈薬とカテーテル アブレーションを使用します。 3 つ目は、正常な洞調律を維持できない患者や電気的除細動を試みていない患者に対する抗凝固療法です。

このイニシアチブは、1993 年 4 月にベセスダで開催された臨床試験部門と心房細動に関する NHLBI ワーキング グループのスタッフによって開発されました。 このイニシアチブは、1994 年 2 月の National Heart, Lung, and Blood Advisory Council によってコンセプト クリアランスが与えられました。 提案依頼書は 1994 年 5 月に公開されました。

デザインの物語:

無作為化された多施設試験。 この試験には、脳卒中のリスクが高い心房細動患者、つまり 65 歳以上または 65 歳未満で、全身性高血圧、真性糖尿病、うっ血性心不全などの脳卒中の危険因子が 1 つ以上ある患者のみが登録されました。一過性脳虚血発作、以前の脳血管障害。 ハイリスク患者は、抗凝固剤ワルファリンで治療されました。 無作為化の前に除細動（電気的または薬理学的）が試みられた可能性がありますが、それが失敗した場合、患者は無作為化のさらなる検討から除外されました。 除細動が成功したとみなされるには、除細動後 1 時間以上正常な洞調律が持続している必要があります。 患者は、洞調律の維持または心拍数制御を含む治療群に無作為に割り当てられました。 両方の治療グループには 2 つのステップがありました。

洞調律群の維持において、薬物の選択は主治医に任され、アミオダロン、ソタロール、プロパフェノン、フレカイニド、キニジン、モリシジン、ジソピラミド、プロカインアミド、およびこれらの薬物の組み合わせから選択されました。 禁忌でない限り、房室結節遮断薬も投与されました。 AFFIRM の主要なサブスタディでは、アミオダロン、ソタロール、およびクラス I の薬剤の中から最初の薬剤を無作為に選択しました。 効果がなかったり忍容性が低かった以前の薬物は繰り返されなかった。 患者の状態に応じて、さまざまな薬物除外がありました。 洞調律維持グループの患者は、必要に応じて複数の除細動を行いました。 2回以上の薬理学的試験の後に治療の失敗または不耐性があった場合、患者はステップIIで革新的な治療法を考慮されました. ステップ II では、アミオダロンの 2 つの維持用量が含まれていました。1 日あたり 100 ～ 200 mg の低用量と、1 日あたり 300 ～ 400 mg の通常用量です。 アミオダロンの各用量は、単一の薬物試験と見なされたため、両方の用量レベルでアミオダロンによる治療を受けた患者は、2 つの薬物試験を受けたと見なされました。 ステップ II 療法を個々の患者に適用することは必須ではありませんでした。 以下の革新的なステップ II 療法が、この研究で使用するために承認されました。 (2) 記録された徐脈の有無にかかわらず、心房ペーシングのみ。 (3) 単一部位または複数部位の心房ペーシングによる心房ペーシングおよび抗不整脈薬。 （4）選択されたセンターでの外科的迷路または心房隔離手順。 迷路手順を模倣しようとするものなど、カテーテルベースのアブレーション手順は、この研究では承認されませんでした。 植え込み型心房除細動器も承認されませんでした。 すべての治療法は定期的に見直され、DSMB と NHLBI の同意を得て、運営委員会によって修正されました。 洞調律がどの治療によっても維持できなかった場合、患者はレートコントロールと抗凝固療法に切り替えました。

心拍数制御アームは、投薬量ではなく、心拍数を治療目標として使用しました。 薬物投与量は、目標心拍数を達成するために調整されました。 心房細動の間、心拍数は安静時と活動中の両方で各クリニック訪問時に評価されました。 このアームでの使用が承認された薬物療法には、ベータ遮断薬、ベラパミル、ジルチアゼム、ジゴキシン、またはこれらの薬物の組み合わせが含まれます。 ステップ I の薬物療法が 2 回以上の薬物試験で失敗した場合、担当医師は承認されたステップ II の革新的な治療法を選択できます。 心拍数コントロール アームでの使用が承認された 2 つの革新的な治療法は、(1) カテーテル アブレーションによる房室結節の修正、ペースメーカーの配置の有無にかかわらず、房室結節の伝導を遅らせるための継続的な薬物の有無にかかわらず、および (2) 全房室結節接合部アブレーションとペースメーカーの配置。

2 つの戦略を比較した主要評価項目は、治療の意図によって分析された総死亡率でした。 副次評価項目は複合エンドポイント（総死亡率、頭蓋内出血の無効化、脳卒中、無酸素性脳症の無効化、心停止、主要な非中枢神経系出血、治療費、生活の質）でした。 フォローアップは最低2年、平均3.5年でした。 募集と介入は 1995 年 11 月から 1999 年 10 月まで延長され、4,060 人の患者が 213 施設に登録されました。