Investigación de seguimiento de la gestión del ritmo de la fibrilación auricular (AFFIRM)

ANTECEDENTES:

La fibrilación auricular es una arritmia cardíaca extremadamente común y cada vez más prevalente, particularmente en los ancianos, y es un factor de riesgo importante para el accidente cerebrovascular. El tratamiento de la fibrilación auricular sigue siendo controvertido y, aunque los fármacos antiarrítmicos se usan ampliamente para esta afección, los estudios clínicos que respaldan su uso son escasos. El manejo de la fibrilación auricular tiene al menos tres componentes: restauración y mantenimiento del ritmo sinusal; control de la frecuencia cardíaca cuando se mantiene el ritmo sinusal o cuando no se intenta o es imposible la cardioversión; y anticoagulación. El primer componente del manejo utiliza fármacos antiarrítmicos y el segundo utiliza un grupo diferente de fármacos antiarrítmicos y ablación con catéter. El tercero es la terapia anticoagulante para pacientes en quienes no se puede mantener el ritmo sinusal normal o en quienes no se intenta la cardioversión.

La iniciativa fue desarrollada por el personal de la Rama de Ensayos Clínicos y el Grupo de Trabajo sobre Fibrilación Auricular del NHLBI que se reunió en Bethesda en abril de 1993. La iniciativa recibió la autorización de concepto del Consejo Asesor Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre de febrero de 1994. La solicitud de propuestas se publicó en mayo de 1994.

NARRATIVA DE DISEÑO:

Un ensayo multicéntrico aleatorizado. El ensayo inscribió solo a pacientes con fibrilación auricular que tenían un alto riesgo de accidente cerebrovascular, es decir, mayores de 65 años o menores de 65 años y con uno o más factores de riesgo de accidente cerebrovascular, como hipertensión sistémica, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, Accidente isquémico transitorio, accidente vascular cerebral previo. Los pacientes de alto riesgo fueron tratados con el anticoagulante warfarina. Es posible que se haya intentado la cardioversión (eléctrica o farmacológica) antes de la aleatorización, pero si no tuvo éxito, se excluyó al paciente de futuras consideraciones para la aleatorización. El ritmo sinusal normal debe haber persistido durante una hora o más después de la cardioversión para calificar como cardioversión exitosa. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a grupos de tratamiento que incluían el mantenimiento del ritmo sinusal o el control de la frecuencia cardíaca. Ambos grupos de tratamiento tenían dos pasos.

En el grupo de mantenimiento del ritmo sinusal, la elección de los fármacos se dejó al médico tratante primario, a elegir entre amiodarona, sotalol, propafenona, flecainida, quinidina, moricizina, disopiramida, procainamida y combinaciones de estos fármacos. También se administraron fármacos bloqueadores del nódulo auriculoventricular a menos que estuvieran contraindicados. El principal subestudio de AFFIRM aleatorizó la elección inicial de fármacos entre amiodarona, sotalol y fármacos de clase I. No se repitieron los fármacos anteriores que eran ineficaces o mal tolerados. Hubo varias exclusiones de medicamentos dependiendo de la condición del paciente. Los pacientes en el grupo de mantenimiento del ritmo sinusal tuvieron múltiples cardioversiones según fuera necesario. Si hubo fracaso del tratamiento o intolerancia después de dos o más ensayos farmacológicos, los pacientes fueron considerados para una terapia innovadora en el Paso II. En el Paso II se incluyeron dos dosis de mantenimiento de amiodarona, una dosis baja de 100 a 200 mg/día y una dosis normal de 300 a 400 mg/día. Cada dosis de amiodarona se consideró como un único ensayo farmacológico, por lo que se consideró que los pacientes que recibieron tratamiento con amiodarona en ambos niveles de dosificación habían tenido dos ensayos farmacológicos. No era obligatorio que las terapias del Paso II se aplicaran en ningún paciente individual. Las siguientes terapias innovadoras del Paso II fueron aprobadas para su uso en el estudio: (1) ablación de un foco auricular en pacientes con aleteo auricular tipo I, si se documentó clínicamente que el aleteo auricular provocó fibrilación auricular; (2) estimulación auricular sola, con o sin bradicardia documentada; (3) marcapasos auricular y fármacos antiarrítmicos, con marcapasos auricular de sitio único o sitio múltiple; y (4) laberinto quirúrgico o procedimientos de aislamiento auricular en centros seleccionados. En este estudio no se aprobaron los procedimientos de ablación basados ​​en catéter, como los que intentan imitar el procedimiento del laberinto. Los desfibriladores cardioversores auriculares implantados tampoco fueron aprobados. Toda la terapia fue revisada periódicamente y sujeta a modificaciones por parte del Comité Directivo con la aprobación del DSMB y el NHLBI. En el caso de que el ritmo sinusal no se pudiera mantener con ningún tratamiento, los pacientes pasaban a control de frecuencia y anticoagulación.

El brazo de control de la frecuencia cardíaca utilizó la frecuencia cardíaca como objetivo terapéutico, en lugar de la dosis de medicamentos. La dosis del fármaco se ajustó para lograr la frecuencia cardíaca objetivo. Durante la fibrilación auricular, la frecuencia cardíaca se evaluó tanto en reposo como durante la actividad en cada visita a la clínica. Las terapias farmacológicas aprobadas para su uso en este brazo incluyeron: bloqueadores beta, verapamilo, diltiazem, digoxina o combinaciones de estos medicamentos. Cuando las terapias farmacológicas del Paso I fallaron después de dos o más ensayos de medicamentos, el médico tratante podría seleccionar una terapia innovadora del Paso II aprobada. Las dos terapias innovadoras aprobadas para su uso con el brazo de control de la frecuencia cardíaca fueron: (1) modificación del nódulo auriculoventricular mediante ablación con catéter, con o sin colocación de un marcapasos, con o sin medicamentos continuos para enlentecer la conducción del nódulo auriculoventricular, y (2) reducción total del nódulo auriculoventricular. ablación de la unión y colocación de un marcapasos.

El criterio principal de valoración por el que se compararon las dos estrategias fue la mortalidad total, analizada por intención de tratar. Los criterios de valoración secundarios fueron criterios de valoración compuestos (mortalidad total, hemorragia intracraneal incapacitante, accidente cerebrovascular, encefalopatía anóxica incapacitante, paro cardíaco, hemorragia importante no central del sistema nervioso, costo del tratamiento y calidad de vida). El seguimiento fue de un mínimo de dos años y un promedio de 3,5 años. El reclutamiento y la intervención se extendieron desde noviembre de 1995 hasta octubre de 1999 con 4.060 pacientes inscritos en 213 sitios.